질문 검토
뇌졸중 후 뇌부종이 발생한 사람의 사망 또는 장애에 대한 외과적 감압의 효과는 무엇인가?
배경
대부분의 뇌졸중은 뇌로 가는 혈관이 막혀서 발생하며(허혈성 뇌졸중), 이는 전 세계적으로 사망과 장애의 주요 원인이다. 이 막힘은 산소를 운반하는 혈액이 뇌에 공급되는 것을 막고 이 혈관에서 공급되는 뇌의 일부가 죽기 시작한다(경색). 이후 24~48시간 동안 손상된 뇌가 부풀어 오르기 시작한다. 때로는 붓기가 매우 극적이어서 두개골 내부의 압력이 상승하여 주변 뇌가 영향을 받고 빠르게 사망에 이를 수 있다.
외과적 감압은 영향을 받은 뇌 주변의 두개골과 조직층에 충분히 큰 구멍을 만들어 압력을 완화하는 데 도움이 될 수 있다(감압 두개골 절제술). 최근 연구에 따르면 큰 뇌졸중 후 이 치료법을 조기에 사용하면 생존자의 사망이나 장애를 예방할 수 있다. 초기 근거는 젊은 환자에게만 이 기술의 사용을 연구했다. 그러나 보다 최근의 연구에서 노인 환자에서의 사용을 다루기 시작했다. 큰 뇌졸중을 앓은 사람들에게 외과적 감압술의 사용이 표준 의료 관리 단독 사용보다 더 나은지 또는 더 나쁜지 알아보고 싶었다.
연구 특성
2022년 7월에 초기 외과적 감압술을 받은 뇌졸중 환자와 수술없이 치료를 받은 환자의 결과를 비교한 무작위 대조 시험(참가자를 둘 이상의 치료 그룹 중 하나에 무작위로 할당하는 연구 유형)에 대한 문헌을 검색했다. 총 526명의 참가자가 포함된 9건의 임상시험을 찾았으며, 이 중 13명의 참가자는 후속 조치에서 실패했거나 임상시험 지침을 따르지 않았기 때문에 최종 분석에 포함되지 않았다. 따라서 조기 수술적 감압술을 받은 248명의 참가자와 뇌졸중 후 단독 치료를 받은 265명의 참가자를 고려했다. 시험은 일반적으로 이전에 심각한 질병이나 장애가 없었던 심각한 장애가 있는 심각한 뇌졸중 환자를 선택했다. 2건의 임상시험은 80세 이하의 환자를 모집했고, 1건의 임상시험은 60세 이상의 환자만 포함했다. 6건의 시험은 뇌졸중이 처음 발견된 후 48시간 이내에 환자를 치료했다.
주요 결과
외과적 감압은 의학적 치료 단독에 비해 뇌졸중이 큰 사람들의 결과를 개선했다. 외과적 감압술을 받은 그룹은 단독 치료를 받은 그룹에 비해 사망 확률이 크게 감소했고 사망률이나 중증 장애 발생률이 크게 감소했다. 보다 포괄적인 용어인 '중등도 장애'를 사용하여 치료만 받는 그룹에 비해 수술 그룹에서 사망률 또는 중등도 장애의 감소율이 있음을 발견했다. 심각한 장애가 있는 생존자의 비율은 그룹 간에 차이가 없었다. 그러나 이 결과를 둘러싼 상당한 정도의 불확실성이있었다.
수술 또는 의료 관리를 포함한 모든 중재의 피해는 포함된 임상시험에서 일관된 방식으로 보고되지 않았으므로 잠재적인 피해에 대해 의미 있는 결론을 도출할 수 없었다. 참가자를 60세 이하 또는 이상으로 분류한 결과, 60세 이상의 참가자도 감압 수술의 혜택을 받았지만 일반적으로 노인 환자가 젊은 환자보다 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다.
근거의 질
이 검토에서 근거의 전반적인 품질이 높았으므로 이 검토의 주요 결과에 대해 높은 수준의 확신을 가지고 있다.
외과적 감압술은 사망 또는 중증 장애(mRS > 4)의 상당한 감소와 사망 또는 중등도 장애(mRS > 3)의 감소를 포함하여 급성 허혈성 뇌졸중 후 악성 부종 관리의 결과를 개선한다. 이 긍정적인 치료 효과가 60세를 초과하는 환자에게 존재한다는 근거가 있지만, 이러한 환자는 이 치료 효과와 독립적으로 기능적 생존 가능성이 낮다는 점을 고려하는 것이 중요하다. 이러한 결과를 해석할 때 이점을 입증하는 데이터가 심오한 신경학적 결손, 감소된 의식 수준, 전병적 장애 또는 심각한 동반이환이 없는 고유한 환자 하위 집합에서 가져온 것임을 고려해야 한다.
대뇌중뇌동맥(MCA) 허혈성 뇌졸중은 모든 허혈성 뇌졸중의 약 10%를 차지하며 악성 부종과 관련될 때 특히 파괴적인 예후를 보인다. 진행성 뇌부종은 두개내압의 상승과 함께 발작 발작의 첫 24~48시간 내에 발생하기 시작한다. 두개내압의 상승은 결국 보상 메커니즘을 압도하여 주변의 영향을 받지 않은 실질에 연속화 이차 손상을 일으킬 수 있다. 이 하향 나선은 사망 또는 심각한 신경학적 장애로 빠르게 진행될 수 있다. 두개내압 및 관련 조직 이동을 완화하기 위한 조기 감압 두개골 절제술은 이러한 이차 손상을 개선하고 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있다. 뇌졸중 환자에서 조기 외과적 감압의 이점에 대한 근거가 축적되었다. 이전 연구에서는 관련 불량 결과로 인해 60세 이상의 사람들을 제외했다. 그러나 새로운 시험에는 이 환자 하위 그룹이 포함되었다. 이 검토는 2012년에 게시된 Cochrane 검토를 따른다.
사망률 감소 및 기능적 결과 개선과 관련하여 허혈성 뇌졸중 후 악성 부종이 있는 사람들의 외과적 감압의 효과를 평가한다. 또한 이 환자 코호트에서 외과적 감압의 부작용을 조사하는 것을 목표로 했다.
Cochrane Stroke Group Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL; 2022, Issue 7 of 12), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Web of Science Core Collection, Scopus 데이터베이스, ClinicalTrials.gov 및 WHO ICTRP를 2022년 7월까지 검색했다. 관련성이 있는 논문의 참고 문헌 목록도 검색했다.
MCA 허혈성 뇌졸중 후 악성 뇌부종이 있는 사람들을 대상으로 감압 두개골 절제술과 의료 관리를 최상의 의료 관리 단독으로 비교하는 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다.
2명의 검토자가 독립적으로 검색 결과를 검열하고 임상시험의 적합성을 평가하고 비뚤림위험을 평가하였으며 선택한 임상시험에서 데이터를 추출했다. 1차 결과는 6~12개월 추적 조사에서 사망 및 사망 또는 중증 장애(수정된 Rankin 척도(mRS) > 4)였다. 다른 결과에는 사망 또는 중등도 장애(mRS > 3), 중증 장애(mRS = 5) 및 부작용이 포함되었다. GRADE 접근 방식을 사용하여 근거의 확실성을 높음, 보통, 낮음 또는 매우 낮음으로 분류하여 평가했다.
최종 분석에 포함된 총 513명의 참가자와 함께 9개의 RCT를 포함했다. 3건의 연구에는 60세 미만의 환자가 포함되었으며 2건의 임상시험은 80세까지의 환자, 1건의 임상시험에는 60세 이상의 환자만 포함되었다. 포함된 임상시험의 대부분(6개)은 발작 발작에서 치료까지 걸리는 시간이 48시간 미만인 반면, 그 중 2개는 96시간 미만이었다.
외과적 감압은 사망 감소와 관련이 있었다(교차비(OR) 0.18, 95% 신뢰 구간(CI) 0.12 ~ 0.27, 9건의 임상시험, 513명의 참가자, P < 0.001; 근거 확실성 높음); 사망 또는 중증 장애(mRS > 4, OR 0.22, 95% CI 0.15 ~ 0.32, 9건의 임상시험, 513명의 참가자, P < 0.001; 근거 확실성 높음); 사망 또는 중등도 장애(mRS > 3, OR 0.34, 95% CI 0.22 ~ 0.52, 9건의 임상시험, 513명의 참가자, P < 0.001; 근거 확실성 중간). 하위 그룹 분석은 연령을 분석할 때 치료 결과에 유의미한 영향을 나타내지 않았다(< 60세 대 ≥ 60세). 뇌졸중 발작에서 중재까지의 시간(< 48시간 대 ≥ 48시간); 또는 실어증. 사망 및 사망 또는 중증 장애(mRS > 4)에 대한 후속 조치 시간(6개월 대 12개월, P = 0.02)의 하위 그룹 효과가 유의미했다. 그러나 이 결과의 타당성은 6개월 추적 하위 그룹의 참가자 수가 적음에 따라 영향을 받았다. 포함된 모든 연구에서 참가자당 부작용 비율에 대한 일관된 보고가 없었기 때문에 추가 분석이 불가능했다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였다.