주요 메시지
• rTMS는 성인에서 위약 rTMS(가짜 자극)와 비교했을 때 치료가 끝날 때까지 PTSD 증상의 심각성을 감소시키지 못할 가능성이 높다. 그러나 이러한 결과는 치료가 제공되는 방식의 차이가 크고 참여자 수가 적다는 한계가 있었다.
• PTSD에 대한 rTMS 연구에서 심각한 부작용이 발생하는 경우는 드물다.
• 성인의 PTSD에 대한 rTMS를 조사하는 더 많은 연구가 필요하다. 향후 연구에서는 바람직하지 않은 효과에 대해 더 자세히 보고하고, 치료 후 참가자를 더 오랫동안 추적하여 PTSD의 심각성을 평가하는 것이 도움이 될 것이다.
외상 후 스트레스 장애란 무엇인가?
외상 후 스트레스 장애(post-traumatic stress disorder, PTSD)는 일부 개인에게 외상적 사건에 노출된 후 나타나는 고통스럽고 손상적인 증상을 특징으로 하는 정신 건강 상태이다. PTSD를 치료하지 않으면 많은 사람들이 수년간 고통받다.
PTSD는 어떻게 치료하는가?
PTSD에는 약물 치료와 심리 치료 등 다양한 치료법이 있다. 그러나 기존 치료법은 중도 탈락률이 높은데, 이는 사람들이 치료를 견디는 데 문제가 있을 수 있으며 증상이 지속될 수 있음을 시사한다. PTSD에 대한 더 효과적인 치료법이 필요하다. 반복 경두개 자기 자극(rTMS)은 PTSD에 대한 유망한 치료법이 될 수 있다.
rTMS란 무엇인가?
rTMS는 두피에 코일을 놓아 자기 펄스를 방출함으로써 뇌 조직에 전기장을 유도하는 비침습적 치료법이다. rTMS가 정신 건강 증상에 변화를 일으키는 생물학적 경로는 여전히 불분명하며 활발한 연구 분야이다. rTMS는 주요 우울 장애와 강박 장애를 가진 사람들을 치료하는 데 효과적인 것으로 입증되었다. 이 두 가지 정신 건강 상태는 PTSD와 중요한 특성을 공유하다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
rTMS가 치료 직후 PTSD의 심각성을 줄이는 데 위약 치료(가짜 자극) 보다 더 나은지, 그리고 치료 중에 심각한 부작용이 나타나는지 알아보고 싶었다. 치료 효과의 지속성에 관심이 있었고, 치료 후 1~4주와 1~3개월에 rTMS가 PTSD 중증도에 미치는 영향을 조사하는 것을 목표로 했다. 사람들이 rTMS를 얼마나 잘 견디는지 조사하기 위해 활성 rTMS 그룹과 위약 rTMS 그룹에서 치료를 일찍 중단한 참가자의 수를 비교했다. 마지막으로, rTMS 치료가 치료 직후 불안과 우울증에 미치는 영향을 살펴보고 싶었다.
무엇을 했는가?
PTSD를 앓고 있는 성인을 대상으로 rTMS와 가짜 rTMS를 비교 조사한 연구를 찾았다. 연구 결과를 비교 및 요약하고 연구 방법 및 규모와 같은 요소를 기반으로 근거에 대한 신뢰도를 평가했다.
무엇을 찾았는가?
13개 연구에 참여한 577명의 데이터를 포함했다. 연구는 전 세계 여러 국가에서 수행되었으며, 그중 5개는 미국에서 수행되었다. 99명의 참여자를 대상으로 한 3가지 연구가 주요 분석에 기여했으며, 이 연구에서는 rTMS가 치료 직후 PTSD의 심각도에 미치는 효과를 조사했다. 251명의 참여자를 대상으로 한 5가지 연구가 rTMS의 안전성(심각한 바람직하지 않은 사건의 발생)에 대한 이 검토의 주요 추정치에 기여했다.
주요 결과
• rTMS는 가짜 치료와 비교했을 때 치료 직후 PTSD 증상에 거의 또는 전혀 차이를 보이지 않았다. 하지만 이 기본 분석에 데이터를 제공한 연구는 3개에 불과했다. 6개 연구의 결과를 분석한 결과, rTMS의 효과는 가짜 치료에 비해 연구마다 다르게 나타났다. 이 검토에 포함된 연구에서는 이러한 변화의 이유를 탐구하기에 충분한 정보가 없었다. PTSD에 대한 rTMS에 대한 다른 리뷰에서는 rTMS를 전달하는 일부 방법이 다른 방법보다 더 효과적일 수 있다고 제안한다.
• rTMS 치료로 인한 심각한 부작용은 드물다. rTMS가 심각한 부작용을 경험할 가능성을 높이는지 여부는 확실하지 않다.
• rTMS가 치료 후 몇 주 또는 몇 달 후에 PTSD의 심각도에 영향을 미치는지는 알 수 없다. 이 질문을 탐구하기에 충분한 정보가 없기 때문이다.
• rTMS는 치료 중단율이나 치료 직후 우울증 및 불안 증상에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다.
근거의 한계는 무엇인가?
rTMS가 치료 직후 PTSD의 심각도에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다는 연구 결과에 대해 적당히 확신한다. 이는 새로운 근거 등장함에 따라 이 검토의 결론이 바뀔 가능성이 크다는 것을 의미한다. 포함된 연구에서 원치 않는 효과에 대한 설명이 제한적이고 이를 측정한 방법도 부족하기 때문에, 심각한 원치 않는 사건에 대한 근거에 확신을 가질 수 없다. 일반적으로 심각한 부작용의 발생률은 그러한 사건이 드물기 때문에 추산하기 어렵다. 이 문제는 이번 검토에서 분석에 포함할 수 있는 연구 참여자 수가 적다는 사실로 인해 더욱 악화되었다.
근거는 얼마나 최신인가?
근거는 2023년 1월까지 검색했다.
중간 수준의 확실성 근거에 근거하여, 이 검토는 활성 rTMS가 가짜 자극과 비교했을 때 치료 직후 PTSD 심각도에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다는 것을 시사한다. 그러나 민감도 분석에 더 많은 수의 연구를 포함시켰을 때 효능 측면에서 상당한 이질성이 발견되었다. 이 검토에 포함된 연구들에서는 참여자와 프로토콜의 특성에 있어서 상당한 다양성이 관찰되었다. 예를 들어, 연구는 남성 재향군인이나 여성 민간인을 포함하는 경향이 있었다. 우울증을 동반한 표본의 비율 측면에서 연구 결과는 매우 다양했다. 연구 프로토콜은 치료 설계 및 자극 매개변수(예: 세션 번호/기간, 치료 과정 길이, 자극 강도/빈도, 자극 위치)에 따라 달랐다. 이러한 차이점은 특히 참여자 요소와의 상호 작용을 고려할 때 효능에 영향을 미칠 수 있다.
활성 및 가짜 조건에서 심각한 부작용이 보고된 비율은 매우 낮았다(1% 미만). rTMS가 심각한 부작용 발생 위험을 증가시키는지 여부는 불분명하다. 근거에 대한 확신도가 매우 낮았기 때문이다. 연구에서는 심각한 부작용에 대한 명확한 정의가 부족하고, 안전 인구에 대한 데이터 및 정보 추적/평가에 대한 세부 정보가 부족한 경우가 많았다. 이러한 요소에 대한 보고 늘어나면 PTSD에 대한 rTMS 연구와 임상적 권장 사항이 발전하는 데 도움이 될 가능성이 높다.
현재, PTSD 관해, PTSD 치료 반응, 치료 후 다양한 기간에 걸친 PTSD 중증도를 메타분석할 만한 근거 충분하지 않다. 이러한 결과에 대한 추가 연구는 rTMS의 임상적 사용에 정보를 제공할 수 있다. 또한 백인 남성 재향군인을 중심으로 한 시험에서 얻은 데이터가 비교적 많이 포함되어 있어 결론의 일반화에 제한이 있을 수 있다. 이 문제는 더 다양한 참여자 샘플을 모집하는 것을 우선시함으로써 해결될 수 있다.
전 세계 성인의 외상 후 스트레스 장애(post-traumatic stress disorder, PTSD) 평생 유병률은 약 3.9%로 추산된다. PTSD는 신경망 연결 패턴의 변화에 영향을 미치는 것으로 보인다. PTSD에 대한 현재 약물학적 및 심리치료적 치료법은 증상 개선이 충분하지 않고 중도 탈락률이 높은 것으로 나타났다. 비침습적 치료법으로 대뇌 피질 조직에 전류를 유도하는 반복 경두개 자기 자극(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)은 PTSD의 관해 율을 높이고 기존 치료를 견딜 수 없는 사람들에게 중요한 치료 옵션이 될 수 있다.
성인의 외상 후 스트레스 장애(PTSD)에 대한 반복 경두개 자기 자극(rTMS)의 효과를 평가한다.
Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, 다른 세 데이터베이스 및 두 개의 임상 시험 등록부를 검색했다. 관련 논문의 참고문헌 목록을 확인했다. 가장 최근 검색은 2023년 1월이었다.
재향군인을 포함하여 모든 치료 환경에서 성인을 대상으로 PTSD에 대한 rTMS와 가짜 rTMS의 효능과 안전성을 평가한 무작위 대조 시험(randomized controlled trials, RCT)을 포함했다. 적격한 시험에서는 활성 및 가짜 조건 모두에서 최소 5회의 rTMS 치료 세션을 사용했다. 약물이나 심리치료를 rTMS와 결합한 복합적 중재를 통한 시험을 중재 과 대조군 모두에 포함시켰다. 관심 있는 결과를 보고했는지 여부에 관계없이 위의 기준을 충족하는 연구를 포함시켰다.
두 명의 검토 저자가 독립적으로 데이터를 추출하고 Cochrane 기준에 따라 비뚤림 위험 평가했다. 1차 결과는 치료 직후의 PTSD 심각도와 치료 기간 중 발생한 심각한 부작용이었다. 2차 결과는 PTSD 관해, PTSD 반응, 치료 후 두 가지 추적 시점에서의 PTSD 중증도, 중도 탈락, 치료 직후의 우울증 및 불안의 중증도였다.
577명의 참여자를 대상으로 한 13개의 RCT(발행된 12개, 미발행된 1개의 논문)를 검토에 포함시켰다. 8건의 연구에는 단독 rTMS 치료가 포함되었고, 4건의 연구에는 rTMS와 근거 기반 심리 치료법이 결합되었으며, 1건의 연구에는 기존 치료에 보조적으로 rTMS를 적용한 내용이 포함되었다. 미국에서 5건의 연구가 실시되었으며, 일부 연구에는 주로 백인 남성 재향군인이 포함되었다.
활성 rTMS는 치료 직후 PTSD 심각도에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는 것으로 보인다(표준화 평균 차이(standardized mean difference, SMD) -0.14, 95% 신뢰 구간(CI) -0.54~0.27, 연구 3건, 참여자 99명, 확실성 중간 근거). 부정확성(중간 효과 크기의 차이를 감지하기에 표본 크기가 부족함)으로 인해 근거의 확실성을 한 단계 낮추었다. 한 연구가 비뚤림 위험 낮다고 판단했고 나머지 두 연구는 비뚤림 위험에 대해 '어느 정도 우려'가 있다고 판단했다. 기준선 점수 변화의 민감도 분석을 통해 더 많은 연구(6개 연구, 252명의 참가자)를 포함할 수 있었다. 이 분석은 주요 분석과 유사한 결과를 가져왔지만, 비뚤림 위험 높은 두 연구를 포함하여 연구 전반에 걸쳐 효능에 있어서 상당한 이질성을 나타냈다.
보고된 심각한 부작용의 비율은 낮았으며, 7건이 보고되었다(활성 rTMS: 6건, 가짜 rTMS: 1건). 활성 rTMS가 심각한 부작용에 미치는 영향에 대한 근거는 매우 불분명하다(오즈비(OR) 5.26, 95% CI 0.26~107.81, 5개 연구, 251명 참여, 매우 낮은 불확실성 근거[활성 rTMS: 23/1000, 가짜 rTMS: 4/1000]). 비뚤림 위험은 한 단계, 부정확성은 두 단계씩 근거를 하향 조정했다. 5개 연구 중 4개를 비뚤림 위험 높은 것으로 평가했고, 5번째 연구는 비뚤림에 대한 '우려 사항'이 있는 것으로 평가했다.
포함된 연구 중 어느 것도 PTSD 완화 결과를 보고하지 않았기 때문에 치료 직후 PTSD 관해 평가할 수 없었다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.