질문 검토
진행성 난소암 여성을 대상으로 초기 치료 단계에서 수술 후 남은 질병의 양(잔류 질환)이 생존율('예후적 영향')에 미치는 영향을 평가하는 것을 목표로 했다. 화학요법 전 수술('1차 용적축소 수술')에 이어 보조(추가) 화학요법 및 화학요법을 먼저('신보조 화학요법') 그 다음 수술('간격 용적축소 수술')을 살펴보았다. 이 검토는 생존에 대한 수술 후 잔류 질병의 예후 영향을 결정하고 잔류 질병 역치의 수용 가능한 정의를 도출하는 데 도움이 될 것이다.
배경
난소암은 여성에게 7번째로 흔한 암이며 부인과 암이 있는 여성의 주요 사망 원인이다. 난소암은 난소/나팔관 내의 다양한 세포 유형에서 발생할 수 있다. 대부분의 난소암은 난소의 표면층이나 나팔관 내층에서 발생하는 '상피성'이다. 새로 진단된 난소암은 수술과 화학요법의 조합으로 치료하며, 수술은 이전(선행 또는 1차 용적축소 수술) 또는 화학요법의 중간 지점(간격 용적축소 수술)에 수행된다. 난소암은 진단 당시 일반적으로 복강 전체에 퍼졌기 때문에 다른 많은 암과 달리 암을 완전히 제거하지 못하더라도 여전히 수술을 시행한다. 수술의 목적은 눈에 보이는(거시적) 암 조직을 최대한 제거하는 것인데, 이를 용적축소 또는 세포 축소 수술이라고 한다. 연구에 따르면 제거할 수 있는 눈에 보이는 암의 양이 진행된 상피성 난소암이 있는 여성의 생존에 중요한 예후 인자가 될 가능성이 있음이 밝혀졌다. 이 검토의 목적은 새로 진단된 난소암에 대한 수술 후 남아 있는(잔여) 질병의 양이 상피성 난소암 진단 후 여성이 얼마나 오래 생존할 것인지(예후) 예측하는 정도를 조사하는 것이었다.
검토 방법
2021년 8월 말까지 전자 데이터베이스를 검색했고 미공개 연구도 검색했다. 잔류 질환을 예후 인자로 보고한 연구를 포함하고 동시에 다른 예후 인자도 조사했다.
주요 결과
46건의 연구를 찾았다(31개의 일차적 용적축소 수술 연구에서 22,376명의 여성 및 15개의 간격 축소 수술 연구에서 3697명의 여성 포함). 각 연구에는 100명 이상의 여성이 포함되었으며 중요한 예후 인자에 대한 통계적 조정(다변량 분석)을 사용했으며 포함 기준을 충족했다. 분석은 여성이 사전 용적축소 수술이나 간격 축소 수술을 받았을 때 눈에 보이는 종양 침착물('거시적 잔류 질환 없음')을 남기지 않는 수술의 예후적 중요성을 보여주었다. 이것이 달성되면 전체 생존 및 무진행 생존(질병 악화 없이 생존, 사전 용적축소 수술에 대해 보고됨)이 모두 연장되었다.
새로 진단된 난소암에 대한 일차적 용적축소 수술
선행 또는 1차 용적축소 수술 후 눈에 보이는 모든 종양을 완전히 수술로 제거하면 생존율이 향상되었으며, 이는 소량의 잔류 질환(0.1cm~1cm)이 있는 경우에도 마찬가지였다. 잔존 질환의 세 가지 범주(거시적 잔존 질환 없음, 소량 및 대량 잔존 질환(1cm 이상))를 사용해야 함을 시사하는 근거가 있다.
새로 진단된 난소암의 간격 축소 수술
수술 전에 화학요법을 시행한 경우(간헐적 용적축소 수술), 남아 있는 종양이 '거시적 잔류 질환 없음'(모든 가시적 종양 제거)으로 감소하면 생존율 향상과 관련이 있었다. 소량의 잔존 질환이 있는 여성은 대량의 잔존 질환이 있는 여성과 비교하여 생존 이점이 없었으며, 두 그룹 모두 가시적인 종양 침착이 없는 여성과 비교하여 더 나쁜 예후를 보였다. 그러나 이 근거는 확실성이 매우 낮았다. 간격 축소 수술 후 눈에 보이는 모든 잔여 질환은 수술을 하지 않은 여성에 비해 낮은 생존율과 관련이 있었다.
대부분의 간격 축소 수술 연구에는 소량의 잔류 질환 범주에 가시적인 종양 침착물이 포함되지 않았으므로 이러한 결과에 대한 해석이 제한된다.
근거의 확실성
일차적 용적축소 수술 연구와 관련된 분석에서 근거의 확실성을 전체 생존 및 무진행 생존에 대해 '보통'으로 판단했다. 간격 축소 수술 연구의 경우 모든 비교 및 무진행 생존과 관련된 전체 생존에 대한 근거의 확실성이 매우 낮았다. 이는 주로 소량 잔류 질병 범주에서 '거시적 잔류 질병 없음'을 포함한 1건의 연구를 제외한 모든 연구에 기인한다.
주요 결론
검토의 근거에 따르면 다음 일차적 용적축소 수술 후 잔존 질환의 양에 대해 세 가지 범주(거시적 잔존 질환 없음, 소량 및 대량 잔존 질환)가 사용되어야 함을 시사한다. 간격 축소 수술에 대한 근거는 더 제한적이며 추가 연구가 필요하지만 소규모 및 대규모 잔존 질환이 있는 사람들 사이에 생존 차이가 없을 수 있다. 대량의 잔존 질환에 비해 적은 양의 잔존 질환이 있는 환자의 생존 이점에 대한 근거가 있을 때까지는 수술 결과를 분류할 때 '거시적 잔존 질환 없음' 및 '거시적 잔존 질환'이라는 두 가지 잔존 질환 범주만 사용하는 것이 중요할 수 있다. (0cm 이상의 가시적인 질병이 남아 있음). 그러나 이것은 매우 낮은 확실성 근거를 기반으로 하며 더 많은 정보가 있으면 이 결과를 변경할 수 있다.
PDS 설정에서 1차 수술 후 RD의 양이 진행된 난소암 여성의 전체 생존 및 무진행 생존에 대한 예후 인자라는 중간 정도의 확실성 근거가 있다. 분석을 NMRD, SVRD 및 LVRD를 포함한 생존 결과에 대해 세 가지 범주로 분리했다.
IDS 이후에는 2개의 범주만 필요할 수 있지만 이는 매우 낮은 확실성 근거에 기반을 두고 있다. 한 연구를 제외한 모든 연구에서 NMRD가 SVRD 범주에 포함되었기 때문이다. NMRD와 SVRD를 분리한 한 연구에서는 LVRD와 비교하여 SVRD 범주에서 개선된 생존 결과를 보여주지 않았다. 더 낮은 확실성 근거는 IDS 이후에 MRD의 양에 관계없이 여성이 NMRD를 가진 여성에 비해 사망 위험이 유의하게 더 큰 두 가지 범주로 제한하는 것을 지지했다.
따라서 이 검토에서 제시된 근거는 PDS(확실한 중간 정도의 확실성 근거가 있음)에 대해 지원되었던 것처럼 IDS 설정(매우 낮은 확실성 근거)에 세 가지 범주를 사용하는 것이 적용된다는 결론을 내릴 수 없다.
난소암은 여성에게 7번째로 흔한 암이며 부인과 악성종양으로 인한 사망의 주요 원인이다. 상피성 난소암은 가장 흔한 유형으로 전체 난소암의 약 90%를 차지한다. 이 특정 유형의 난소암은 난소 또는 나팔관 내벽을 덮는 표층에서 시작된다. 수술은 화학요법(선행 또는 1차 용적축소 수술(PDS)) 전 또는 화학요법(신보조 화학요법(NACT) 및 간격 용적축소 수술(IDS)) 치료 과정 중에 수행되며 눈에 보이는 모든 종양을 제거하고 거시적 잔류질환(NMRD)을 달성하지 않는다. 이 검토의 목적은 진행성(III기 및 IV기) 상피 난소암(EOC)에 대해 선행 또는 간격 세포 축소 수술을 받은 여성에서 잔여 질환 결절(RD) 크기의 예후 영향을 조사하는 것이다.
진행성(III기 및 IV기) 상피성 난소암의 생존 결과에 대한 1차 수술 후 잔류 질환의 예후 영향을 평가한다. 별도의 분석에서 1차 수술에는 선행 1차 용적축소 수술(PDS)에 이어 보조 화학요법 및 선행 화학요법에 이어 간격 축소 수술(IDS)이 모두 포함되었다. 각 잔여 질병 역치는 별도의 예후 인자로 간주된다.
CENTRAL(2021년 8호), Ovid를 통한 MEDLINE(2021년 8월 30일까지) 및 Ovid를 통한 Embase(2021년 8월 30일까지)를 검색했다.
1차 수술 후 진행된 EOC가 있는 최소 100명의 여성 연구에서 얻은 생존 데이터를 포함했다. 잔류 질환은 다변량 예후 모델에서 예후 인자로 평가되었다. 100명 미만의 여성, 동시 악성 종양이 있는 여성 또는 조정되지 않은 결과만 보고한 연구를 보고한 연구는 제외했다. 여성은 PDS를 받은 후 백금 기반 화학요법을 받은 그룹과 IDS를 받은 그룹으로 별도로 분석되었다. 수술 후 모든 RD 역치를 보고했지만 주요 관심 역치는 현미경적 RD(NMRD로 표시됨), RD 0.1cm ~ 1cm(소량 잔류 질환(SVRD)) 및 RD > 1cm(대량 잔류 질환(LVRD)).
2명의 리뷰 작성자가 독립적으로 데이터를 추상화하고 비뚤림 위험을 평가했다. 가능한 경우 메타 분석에서 데이터를 합성했다. 다변량 Cox 모델에 사용된 조정 요인의 적절성을 평가하기 위해 QUIPS(quality in prognosis Studies) 도구의 '기타 예후 요인에 대한 조정' 및 '통계 분석 및 보고' 영역을 사용했다. 또한 GRADE를 사용하여 주요 비교에서 각 결과에 대한 근거의 확실성에 대해 판단했다.
1차 수술 후 다양한 RD 역치에 대해 FIGO III기와 IV기 간의 차이를 조사했다. 연령, 등급, 추적 관찰 기간, 외과 의사의 유형 및 경험, 수술 유형과 같은 요인을 이질성 해석에 고려했다.
또한 1cm 미만의 RD 범주에 NMRD를 포함하는 연구와 그렇지 않은 연구를 구별하는 민감도 분석을 수행했다. 이것은 RD < 1 cm 대 NMRD를 제외하고 RD < 1 cm를 포함하는 비교에 적용할 수 있다. 별도의 분석에서 PDS와 IDS를 겪는 여성을 평가했다.
포함 기준을 충족하는 RD를 예후 인자로 포함하여 다변량 예후 분석을 보고한 46건의 연구를 발견했다. PDS를 받은 22,376명의 여성과 IDS를 받은 3,697명의 여성이 모두 다양한 수준의 RD를 가지고 있었다.
다양한 RD 임계값을 식별했지만 주로 임상 불확실성의 핵심 영역(NMRD, SVRD 및 LVRD 포함)의 초점인 비교에 대해 보고한다. 눈에 보이는 질병(RD > 0 cm)과 NMRD를 포함하는 비교도 중요했다.
PDS 설정에서 SVRD 대 NMRD
PDS 연구에서 대부분은 거시적 RD(MRD)가 있는 그룹을 NMRD와 비교할 때 모든 RD 그룹에서 사망 위험이 증가한 것으로 나타났다. PDS 후 SVRD가 있는 여성은 NMRD가 있는 여성에 비해 사망 위험이 2배 이상 있었다(위험비(HR) 2.03, 95% 신뢰 구간(CI) 1.80~2.29, I 2 = 50%, 연구 17개, 참가자 9,404명, 중간 정도 확실성). 무진행 생존 분석에서 PDS 후 SVRD가 있는 여성은 NMRD가 있는 여성에 비해 사망 위험이 거의 2배에 달하는 것으로 나타났다(HR 1.88, 95% CI 1.63~2.16; I 2 = 63%; 10건의 연구; 6,596명의 참가자; 중간 정도 확실성).
PDS 설정에서 LVRD 대 SVRD
수술 후 LVRD와 SVRD를 비교할 때 NMRD 비교와 비교하여 추정치가 약화되었다. 모든 분석은 수술 후 RD < 1cm인 여성에서 전체 생존 이점을 보여주었다(HR 1.22, 95% CI 1.13~1.32, I 2 = 0%, 5건의 연구, 6000명의 참가자, 중간 정도의 확실성). 결과는 무진행 생존의 분석에 강력했다.
IDS 설정에서 SVRD 및 LVRD 대 NMRD
범주를 NMRD, SVRD 및 LVRD로 정의한 한 연구에 따르면 IDS 후 SVRD 및 LVRD가 있는 여성은 NMRD가 있는 여성에 비해 사망 위험이 2배 이상 높았다(HR 2.09, 95% CI 1.20~3.66, 참가자 310명). ; I 2 = 56% 및 HR 2.23, 95% CI 1.49 ~ 3.34, 참가자 343명, I 2 = 35%, SVRD 대 NMRD 및 LVRD 대 NMRD의 경우 각각 매우 낮은 확실성).
IDS 설정에서 LVRD 대 SVRD + NMRD
메타 분석에 따르면 LVRD가 있는 여성은 SVRD 또는 NMRD가 있는 여성에 비해 사망 및 질병 진행 위험이 더 높은 것으로 나타났다(HR 1.60, 95% CI 1.21~2.11, 연구 6건, 참가자 1572명, I 2 = 58% 전체 생존 및 HR 1.76, 95% CI 1.23~2.52, 참가자 1145명, I 2 = 무진행 생존의 경우 60%, 매우 낮은 확실성). 그러나 이 결과는 1 cm 미만의 임계값 내에서 NMRD를 구별하는 것이 불가능했던 한 연구를 제외한 모든 연구에서 편향되었다. 한 연구만이 NMRD와 SVRD를 분리했다. 다른 모든 것들은 SVRD 그룹에 NMRD를 포함했는데, 이는 LVRD와 비교할 때 편향을 일으켜 해석을 어렵게 만들 수 있다.
IDS 설정에서 MRD 대 NMRD
IDS 후 MRD가 어느 정도라도 있는 여성은 NMRD가 있는 여성에 비해 사망 위험이 2배 이상 있었다(HR 2.11, 95% CI 1.35~3.29, I 2 = 81%; 참가자 906명, 매우 낮은 확실성).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였다.