Pergunta da revisão
Queríamos saber se as pessoas tratadas com anticoagulantes (medicamentos para diluir o sangue) logo após um derrame cerebral melhoraram ou não, e se tiveram problemas de sangramento.
Introdução
Milhões de pessoas ao redor do mundo têm um derrame cerebral todos os anos. A maioria dos derrames cerebrais acontecem quando um coágulo bloqueia um vaso sanguíneo que leva sangue para o cérebro. Quando o suprimento de sangue para o cérebro é restrito ou bloqueado, as células cerebrais começam a morrer. Isto pode levar a lesões cerebrais, que podem ser permanentes, causando incapacidade e possivelmente morte. Os danos causados por um derrame cerebral podem causar fraqueza nos braços ou pernas, ou dificuldades com a linguagem ou visão. Os derrames cerebrais às vezes são fatais, mas mais frequentemente deixam os sobreviventes incapazes de fazer as coisas que costumavam fazer. Como os derrames cerebrais são comuns e causam tais danos, os pesquisadores estão procurando maneiras de eliminar o coágulo logo após a ocorrência do derrame cerebral. Uma maneira de fazer isso é usar medicamentos para diluir o sangue chamados anticoagulantes. Se os pacientes responderem bem aos anticoagulantes, eles podem ser capazes de evitar os efeitos ruins de um derrame cerebral. O principal problema com os anticoagulantes é que se eles provocarem sangramento, o paciente pode ter desfechos muito sérios com isso.
Data da busca
As evidências são atuais até agosto de 2021.
Características dos estudos
Para encontrar a melhor resposta, procuramos estudos nos quais os investigadores compararam qualquer anticoagulante com outro medicamento, com um medicamento falso que não contém nenhum princípio ativo (placebo), ou com cuidados normais. Para fazer a comparação justa, todos os pacientes nestes estudos devem ter tido a mesma chance aleatória (como o giro de uma moeda) de receber o anticoagulante, o outro tratamento, ou o cuidado normal. Incluímos nesta revisão atualizada 28 estudos envolvendo 24.025 pessoas com derrame cerebral. Dois estudos inscreveram participantes dentro de 12 horas após o início do curso, quatro dentro de 24 horas e 10 dentro de 48 horas.
Resultados principais
As pessoas tratadas com anticoagulantes não tinham menos incapacidade a longo prazo, e tiveram mais sangramento. Os pacientes tratados com anticoagulantes tinham menos chance de desenvolver coágulos de sangue nas pernas e nos pulmões após o derrame cerebral, mas esses benefícios foram compensados por um número maior de sangramentos.
Certeza (confiança) nas evidências
Utilizamos métodos padrão para avaliar a certeza das evidências. Classificamos nossa confiança nas evidências com base em fatores como métodos de estudo, número de participantes incluídos nos estudos e consistência dos resultados entre os estudos. As provas de baixa certeza significam que estamos incertos sobre os resultados. Da mesma forma, a evidência de alta certeza significa que estamos muito certos sobre os resultados desta revisão.
Conclusão
Esta revisão não forneceu nenhuma evidência que sugira que o uso precoce de anticoagulantes seja globalmente benéfico para pessoas com derrame cerebral causados por coágulos de sangue. Mais pesquisas são necessárias para descobrir se existem maneiras de selecionar as pessoas com derrame cerebral que mais se beneficiarão dos anticoagulantes sem sofrer as complicações hemorrágicas.
Desde a última versão desta revisão, quatro novos estudos relevantes foram publicados e as conclusões permanecem consistentes. As pessoas que têm terapia anticoagulante precoce após um AVC isquêmico agudo não demonstram nenhum benefício líquido a curto ou longo prazo. O tratamento com anticoagulantes reduziu o AVC recorrente, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, mas aumentou o risco de sangramento. Os dados não suportam o uso rotineiro de qualquer um dos anticoagulantes atualmente disponíveis para o AVC isquêmico agudo.
Acidente vascular cerebral (AVC) é a terceira principal causa de morte precoce em todo o mundo. A maioria dos AVCs isquêmicos é causada por um coágulo de sangue que obstrui uma artéria cerebral. Os desfechos dos pacientes podem ser melhorados se lhes forem oferecidos anticoagulantes que reduzem seu risco de desenvolver novos coágulos de sangue e não aumentam o risco de sangramento. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 1995, com atualizações em 2004, 2008 e 2015.
Avaliar a eficácia e segurança da anticoagulação precoce (dentro dos primeiros 14 dias do início) para pessoas com AVC isquêmico agudo presumido ou confirmado.
Nossas hipóteses eram que, em comparação com uma política de evitar seu uso, a anticoagulação precoce estaria associada com:
- redução do risco de morte ou dependência em atividades da vida diária alguns meses após o início do AVC;
- risco reduzido de AVC isquêmico recorrente precoce;
- aumento do risco de hemorragia intracraniana e extracraniana sintomática; e
- redução do risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Pesquisamos o Registro de ensaios do Stroke Group Cochrane(agosto de 2021); o Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR); o Registro Cochrane Central de ensaios controlados (CENTRAL; 2021, Edição 7), na Biblioteca Cochrane (pesquisado em 5 de agosto de 2021); MEDLINE (2014 a 5 de agosto de 2021); e no Embase (2014 a 5 de agosto de 2021). Além disso, fizemos buscas em plataformas de registro de ensaios clínicos e nas listas de referências de artigos relevantes. Para as versões anteriores desta revisão, também fizemos buscas no registro da Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, consultamos MedStrategy (1995) e contatamos empresas farmacêuticas relevantes.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam terapia anticoagulante precoce (iniciada dentro de duas semanas após o início do AVC) versus controle em pessoas com AVC isquêmico agudo presumido ou confirmado.
Dois autores de forma independente revisaram os artigos para inclusão, avaliaram a qualidade metodológica dos estudos e extraíram os dados. Avaliamos a certeza geral das evidências para cada desfecho usando os métodos RoB1 e GRADE.
Incluímos 28 estudos envolvendo 24.025 participantes. A qualidade dos estudos variou consideravelmente. Consideramos alguns estudos como sendo pouco claros ou com alto risco de seleção, desempenho, detecção, atrito ou viés de relato. Os anticoagulantes testados eram heparina padrão não fracionada, heparinas de baixo peso molecular, heparinoides, anticoagulantes orais e inibidores de trombina. Mais de 90% das evidências estão relacionadas aos efeitos da terapia anticoagulante iniciada dentro das primeiras 48 horas de início. Nenhuma evidência sugere que a anticoagulação precoce reduziu as chances de morte ou dependência no final do acompanhamento (odds ratio (OR) 0,98, intervalo de confiança 95% (CI) 0,92 para 1,03; 12 RCTs, 22.428 participantes; alta certeza da evidência). Da mesma forma, não encontramos nenhuma evidência sugerindo que a terapia anticoagulante começou dentro dos primeiros 14 dias do início do AVC, reduzindo as chances de morte por todas as causas (OR 0,99, 95% CI 0,90 a 1,09; 22 RCTs, 22.602 participantes; baixa certeza da evidência) durante o período de tratamento. Embora a terapia anticoagulante precoce estivesse associada a menos AVCs isquêmicos recorrentes (OR 0,75, IC 95% 0,65 a 0,88; 12 RCTs, 21.665 participantes; moderada certeza da evidência), também estava associada a um aumento da hemorragia intracraniana sintomática (OR 2,47; IC 95% 1,90 a 3,21; 20 RCTs, 23.221 participantes; moderada certeza da evidência). Da mesma forma, a anticoagulação precoce reduziu a frequência de embolias pulmonares sintomáticas (OR 0,60, IC 95% 0,44 a 0,81; 14 RCTs, 22.544 participantes; alta certeza da evidência), mas este benefício foi compensado por um aumento na hemorragia extracraniana (OR 2,99, IC 95% 2,24 a 3,99; 18 RCTs, 22.255 participantes; moderada certeza da evidência).
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com