O que é um bloqueio nervoso periférico?
Um bloqueio nervoso periférico (BNP) é uma injeção de anestésico local próximo aos nervos para bloquear os sinais de dor no cérebro. Os BNPs podem ser usados sozinhos ou em conjunto com outros medicamentos para o alívio da dor. Eles podem ser administrados como injeção única ou de forma contínua, usando um cateter (gotejamento).
Por que esta pergunta é importante?
Fraturas de quadril geralmente ocorrem em pessoas mais velhas. No geral, a cirurgia é normalmente necessária para reparar o osso. Ademais, as fraturas do quadril são muito dolorosas. Opioides como a morfina, que são analgésicos fortes, são frequentemente usados para lidar com a dor da fratura do quadril. Os mais velhos não toleram bem doses elevadas de opioides. Além disso, pessoas com fratura de quadril podem ter complicações como confusão, infarto do miocárdio e infecção respiratória.
Ao reduzir o uso de opioides e tratar melhor a dor, os BPNs podem melhorar a mobilidade das pessoas com fratura de quadril e reduzir os riscos de complicações.
O que queríamos descobrir?
Queríamos saber se o uso de BNPs em comparação a nenhum bloqueio nervoso (nenhum bloqueio ou um bloqueio falso) em pessoas com fratura de quadril, poderia reduzir:
- dor no movimento;
- confusão, infarto do miocárdio e infecção respiratória;
- morte por qualquer causa no prazo de seis meses;
- tempo até as pessoas se mobilizarem após a cirurgia; e
- custos dos medicamentos usados para administrar a dor.
O que fizemos?
Procuramos em bancos de dados médicos estudos que investigaram o uso de BNPs versus nenhum bloqueio nervoso efetivo (ou seja, nenhum bloqueio ou um bloqueio falso) para dor em pessoas com fratura de quadril. Os participantes do estudo tinham que ter mais de 16 anos de idade e tinham que ter uma fratura de quadril. Procuramos ensaios controlados aleatórios (RCTs), onde o tratamento que as pessoas recebem é decidido de forma aleatória.
O que descobrimos
Incluímos 49 estudos com 3061 participantes (idade média de 59 a 89 anos); 1553 participantes receberam BNPs e 1508 não receberam nenhum bloqueio nervoso. Alívio adicional da dor, incluindo opioides, estava disponível para todos os participantes quando necessário. Foram realizados estudos em vários países e publicados entre 1980 e 2020. Vinte e seis estudos receberam financiamento não comercial, e a fonte de financiamento não foi indicada para os outros estudos.
Principais resultados
Os BNPs reduziram a dor no movimento em 2,5 em uma escala de 1 a 10, em comparação com nenhum bloqueio nervoso (11 estudos, 503 participantes). Os BNPs reduziram o risco de confusão; para cada 12 pessoas com uma fratura de quadril, uma pessoa a menos apresentará confusão com o uso dos BPNs (13 estudos, 1072 participantes). Não encontramos diferença no risco de infarto do miocárdio (1 estudo, 31 participantes).
Os BNPs provavelmente reduzem o risco de infecção respiratória (3 estudos, 131 participantes) e o tempo para a primeira mobilização após a cirurgia em 11 horas (3 estudos, 208 participantes). Não encontramos uma diferença nas mortes por qualquer causa no prazo de seis meses (11 estudos, 617 participantes). Os custos dos medicamentos usados para o controle da dor foram ligeiramente mais baixos quando uma injeção única de BPN foi comparada a nenhuma injeção de BPN (1 estudo, 75 participantes).
O quanto estes resultados são confiáveis?
Nossa confiança (certeza) na evidência da redução da dor no movimento e da confusão foi alta; estamos moderadamente confiantes na evidência da redução da infecção respiratória. Entretanto, estamos menos confiantes quanto às evidências de infarto do miocárdio, morte, tempo para a primeira mobilização e custos das drogas usadas para o controle da dor, principalmente porque estas evidências vieram de pequenos estudos com poucos participantes.
O que isso significa?
Encontramos evidências suficientes de boa qualidade para apoiar o uso dos BNPs em pacientes com fratura de quadril. Estudos maiores são necessários para esclarecer os efeitos das BPNs sobre o infarto do miocárdio e morte.
Quão atualizada é esta revisão?
Esta é uma revisão atualizada. A evidência está atualizada até 16 de novembro de 2019.
Os BNPs reduzem a dor no movimento dentro de 30 minutos após a realização do bloqueio, o risco de estado de confusão aguda, e provavelmente também reduzem o risco de infecção respiratória e o tempo para a primeira mobilização. Pode haver uma pequena redução no custo de analgésicos nos casos do BPN de injeção única. Não encontramos uma diferença para infarto do miocárdio e mortalidade, mas o número de participantes incluídos para estes dois desfechos foi insuficiente. Embora os ensaios clínicos aleatórios possam não ser a melhor maneira de estabelecer riscos associados a uma intervenção, nossa revisão confirma os baixos riscos de lesões permanentes associados aos BNPs, como encontrado em outras revisões.
Há alguns ensaios em andamento, mas não está claro se devem ser registrados mais RCTs, dados os benefícios encontrados. Ensaios não randomizados de boa qualidade com tamanho amostral apropriado podem ajudar a esclarecer os efeitos potenciais dos BPNs sobre o infarto do miocárdio e a mortalidade.
Esta revisão foi publicada originalmente em 1999 e foi atualizada em 2001, 2002, 2009, 2017 e 2020. A atualização foi considerada necessária devido à alta incidência de fraturas do quadril, ao grande número de sociedades oficiais que fornecem recomendações sobre esta condição, à possibilidade que os bloqueios nervosos periféricos (BNPs) possam melhorar os desfechos dos pacientes e o importante papel que podem desempenhar os BNPs na redução do uso de opioides para analgesia no pré e pós-operatório.
Comparar os BNPs usados como analgesia pré-operatória, como analgesia pós-operatória, ou como suplemento à anestesia geral versus nenhum bloqueio nervoso (ou bloqueio simulado) para adultos com fratura de quadril. Os desfechos foram dor no movimento aos 30 minutos da realização do bloqueio, estado de confusão aguda, infarto do miocárdio, infecção respiratória, morte, tempo para a primeira mobilização e custos de um regime analgésico para os bloqueios de injeção única.
A atualização foi realizada para buscar novos estudos e para atualizar os métodos e refletir os padrões Cochrane.
Para a atualização da revisão pesquisamos as seguintes bases de dados: o Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL; 2019, Edição 11), na Biblioteca Cochrane; MEDLINE (Ovid SP, 1966 a novembro de 2019); Embase (Ovid SP, 1974 a novembro de 2019); e o Índice Cumulativo à Literatura de Enfermagem e Saúde Aliada (CINAHL) (EBSCO, 1982 a novembro de 2019), bem como registros de ensaios e listas de referência de artigos relevantes.
Incluímos ensaios controlados randomizados (RCTs) avaliando o uso de BNPs em comparação com nenhum bloqueio nervoso (ou bloqueio simulado) como parte dos cuidados proporcionados a adultos de 16 anos de idade ou mais com fratura de quadril.
Dois autores da revisão selecionaram de forma independente, examinaram novos ensaios para inclusão, avaliaram a qualidade dos ensaios usando a ferramenta Cochrane Risk of Bias-2 e extraíram dados. Quando apropriado, agrupamos os resultados das medidas de desfecho. A certeza da evidência foi avaliada através da abordagem do GRADE.
Incluímos 49 ensaios (3061 participantes; 1553 randomizados para BPNs e 1508 para nenhum bloqueio nervoso [ou bloqueio simulado]). Para esta atualização, adicionamos 18 novos ensaios. Os ensaios foram publicados de 1981 a 2020. Os autores dos estudos seguiram os participantes por períodos que variaram de 5 minutos a 12 meses. A idade média dos participantes variou de 59 a 89 anos. As pessoas com demência eram frequentemente excluídas dos estudos incluídos. A analgesia adicional estava disponível para todos os participantes.
Os resultados de 11 ensaios com 503 participantes mostram que os BPNs reduziram a dor no movimento dentro de 30 minutos do início do bloqueio (diferença média padronizada (DMP) -1,05, intervalo de confiança 95% (IC) -1,25 a -0,86; equivalente a -2,5 em uma escala de 0 a 10; alta certeza da evidência). O tamanho do efeito foi proporcional à concentração de anestésico local utilizado (P = 0,0003). Com base em 13 ensaios com 1072 participantes, os BPNs reduzem o risco de estado de confusão aguda (risco relativo (RR) 0,67, 95%IC 0,50 a 0,90; número necessário para tratar um desfecho benéfico adicional (NNTB) 12, 95%IC 7 a 47; alta certeza da evidência). Para o infarto do miocárdio, não houve eventos em um estudo com 31 participantes (RR não estimável; baixa certeza da evidência). De três ensaios com 131 participantes, os BNPs provavelmente reduzem o risco de infecção respiratória (RR 0,41, 95%IC 0,19 a 0,89; NNTB 7, 95%IC 5 a 72;moderada certeza da evidência). Com base em 11 ensaios com 617 participantes, os efeitos dos BNPs sobre a mortalidade dentro de seis meses são incertos devido à imprecisão muito grave (RR 0,87, 95%IC 0,47 a 1,60; baixa certeza da evidência). De três ensaios com 208 participantes, os BNPs provavelmente reduzem o tempo para a primeira mobilização (diferença média (DM) -10,80 horas, 95%IC -12,83 a -8,77 horas; moderada certeza da evidência). Um ensaio com 75 participantes indicou que pode haver uma pequena redução no custo dos analgésicos com uma única injeção de BNP (DM -4,40 euros, 95% IC -4,84 a -3,96 euros; baixa certeza da evidência).
Identificamos 29 ensaios em andamento, dos quais 15 foram publicados pela primeira vez ou pelo menos atualizados pela última vez após 1 de janeiro de 2018.
Tradução do Cochrane Brazil Aline Rocha. Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com