Mensagens principais
Em comparação com os bebês que recebem apenas oxigênio, os bebês prematuros que recebem suporte respiratório na primeira hora de vida com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) - onde o ar é empurrado para o nariz do bebê a uma pressão constante e o bebê respira por si só - podem ter menor probabilidade de precisar de um ventilador - onde um tubo é inserido nos seus pulmões e uma máquina respira para o bebê.
O uso de CPAP na primeira hora após o nascimento comparado com o uso de um ventilador provavelmente leva a menos danos pulmonares, menos mortes e menos necessidade de colocar os bebês em um ventilador.
Um pequeno estudo analisou o efeito do tempo de CPAP após o nascimento (até 15 minutos em comparação com até 1 hora), de modo que não havia evidências suficientes para fazer um julgamento sobre o momento adequado para iniciar a CPAP.
O que é pressão positiva contínua nas vias aéreas?
A pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) ajuda as pessoas com dificuldades respiratórias, empurrando o ar para os pulmões através do nariz a uma pressão constante. O ar é fornecido através de uma máscara que se encaixa sobre o nariz, ou de prongas que se encaixam nas narinas. A CPAP é menos invasiva que a ventilação mecânica, em que um tubo é colocado pela garganta até os pulmões e uma máquina (um ventilador) 'respira' para o paciente. A CPAP fornece mais suporte respiratório do que apenas o uso do oxigênio.
Como a CPAP ajuda os bebês prematuros?
Os bebês prematuros são aqueles nascidos antes das 37 semanas de desenvolvimento (gestação). Eles podem ter dificuldades para respirar porque seus pulmões não estão totalmente desenvolvidos. Isto é chamado de "síndrome do desconforto respiratório" (SDR). Os bebês prematuros com SDR não grave podem ser tratados com calor, fluidos, calorias e oxigênio. Os bebês com SDR grave recebem apoio respiratório com CPAP ou com um ventilador mecânico (máquina para ajudar a respirar). Os bebês respiram sozinhos com CPAP, mas a pressão do fluxo de ar que a CPAP fornece mantém as vias aéreas do bebê abertas entre as respirações. Quando os bebês são colocados em CPAP evita-se colocá-los em ventiladores mecânicos. O uso de ventiladores mecânicos poderia causar danos pulmonares, como a displasia broncopulmonar (DBP).
A CPAP pode ser administrada dentro dos primeiros 15 minutos após o nascimento (CPAP preventiva), ou até uma hora após o nascimento como terapia se os bebês apresentarem sinais precoces de SDR (CPAP muito precoce).
O que queríamos descobrir?
Queríamos saber se a CPAP preventiva e a CPAP muito precoce são eficazes na prevenção da SDR em bebês prematuros. Estávamos interessados em avaliar:
- quantos bebês tiveram DBP;
- se a CPAP suportou com sucesso a respiração dos bebês, ou se eles precisavam ser colocados em um ventilador mecânico;
- quantos bebês morreram; e
- o número combinado de bebês que morreram ou desenvolveram DBP.
O que fizemos?
Procuramos estudos que comparassem o uso de CPAP em bebês prematuros 15 minutos após o nascimento, independentemente de eles apresentarem ou não sinais de SDR versus o uso de CPAP em bebês prematuros que apresentavam sinais precoces de SDR até 1 hora após o nascimento. Os estudos poderiam avaliar:
- CPAP versus tratamento de suporte, que incluem o oxigênio suplementar;
- CPAP versus colocação de bebês em um ventilador; e
- CPAP preventiva versus CPAP muito precoce.
O que encontramos?
Encontramos 8 estudos, com um total de 3.201 bebês, com idade ao nascer variando de 24 a 32 semanas de gestação:
- 4 estudos, com um total de 765 bebês, compararam CPAP versus tratamento de suporte;
- 3 estudos, com um total de 2.364 bebês, compararam CPAP versus ventilação; e
- 1 estudo, com um total de 72 bebês, comparou CPAP preventivo versus CPAP muito precoce.
Os estudos foram realizados em países de alta e média renda: Argentina, Austrália, Brasil, Canadá, Chile, Itália, Nova Zelândia, Paraguai, Peru, Uruguai e EUA. Os bebês eram muito ou extremamente prematuros, ou de muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 gramas); nenhum estudo incluiu bebês prematuros tardios ou bebês de baixo peso ao nascer.
Principais resultados
Em comparação com o tratamento de suporte, a CPAP:
- faz pouca ou nenhuma diferença na DBP até 28 dias após o nascimento;
- pode resultar em menos bebês precisando ser colocados em um ventilador mecânico; e
- provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença para o número combinado de mortes e DBP.
Em comparação com um ventilador mecânico, a CPAP:
- provavelmente reduz a DBP até 36 semanas após o nascimento;
- provavelmente reduz pela metade a necessidade de colocar os bebês em um ventilador mecânico; e
reduz o número combinado de mortes e DBP.
Devido à insuficiência de evidências, não sabemos se a CPAP preventiva em comparação com a CPAP muito precoce faz alguma diferença para a DBP até 28 dias após o nascimento, reduz o número de mortes até 28 dias após o nascimento, ou reduz a necessidade de colocar os bebês em um ventilador mecânico.
Quais são as limitações das evidências?
Temos evidências limitadas sobre a CPAP em comparação com o tratamento de suporte. Em comparação com os ventiladores, a CPAP provavelmente reduz a DBP e o número combinado de mortes e DBP. Estamos muito incertos sobre o efeito da CPAP preventiva em comparação com a CPAP muito precoce, porque havia um pequeno estudo que não tinha os detalhes necessários.
Até que ponto esta revisão está atualizada?
Esta é uma atualização da nossa revisão anterior. As evidências estão atualizadas até 6 de novembro de 2020.
Para bebês prematuros e muito prematuros, não há evidências suficientes para avaliar o efeito da CPAP profilática, em comparação com a oxigenoterapia e outros tratamentos de suporte. Quando comparado à ventilação mecânica, a CPAP nasal profilática em bebês muito prematuros reduz a incidência de DBP, o desfecho combinado de morte e DBP, e a necessidade de ventilação mecânica. Provavelmente não há diferença no desenvolvimento neurológico aos 18 a 22 meses de idade.
Temos muita incerteza se existe alguma diferença entre a CPAP profilática e a CPAP muito precoce.
Não há informações sobre o efeito da CPAP profilática ou muito precoce em bebês prematuros tardios.
Há um estudo à espera de classificação.
Estudos de coorte sugeriram que a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal iniciada no período pós-natal imediato pode ser benéfica. Quando iniciada antes do aparecimento da doença respiratória (profilática), pode reduzir a necessidade de intubação e ventilação com pressão positiva intermitente, e pode prevenir a displasia broncopulmonar (DBP), em bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer.
Determinar se a CPAP nasal profilática (iniciada nos primeiros 15 minutos) ou a CPAP nasal muito precoce independentemente do estado respiratório (iniciada na primeira hora de vida), reduz o uso de ventilação mecânica e a incidência de DBP, sem levar a eventos adversos em bebês prematuros.
Fizemos uma busca abrangente em 6 de novembro de 2020 no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL via CRS Web) e no MEDLINE via Ovid. Também checamos as listas de referências dos estudos recuperados.
Incluímos todos os ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) e ensaios clínicos quase-randomizados em bebês prematuros (com menos de 37 semanas de gestação). Incluímos os estudos que comparavam CPAP nasal profilática (iniciada nos primeiros 15 minutos) ou CPAP nasal muito precoce (iniciada na primeira hora de vida) em bebês com sinais mínimos de desconforto respiratório que recebiam "tratamento de suporte". Este tratamento de suporte incluía oxigenoterapia suplementar, cânula nasal padrão, ou ventilação mecânica. Excluímos estudos em que a CPAP profilática foi comparada com a CPAP associada com co-intervenções.
Utilizamos os métodos padrões recomendados pela Cochrane Neonatal, incluindo a seleção de estudos, a avaliação da qualidade dos estudos e a extração de dados dos estudos incluídos feitas por dois autores da revisão, trabalhando de forma independente.
Incluímos oito estudos (sete da versão anterior da revisão e um novo estudo), agrupando 3.201 bebês em uma metanálise. Quatro estudos, com um total de 765 bebês, compararam CPAP versus tratamento de suporte. Três estudos, com um total de 2.364 bebês, compararam CPAP versus ventilação mecânica. Um estudo, com um total de 72 bebês, comparou CPAP profilática versus CPAP muito precoce. Com exceção da falta de mascaramento da intervenção, julgamos sete estudos como tendo um baixo risco de viés. No entanto, um estudo apresentou um alto risco de viés de seleção.
CPAP profilática ou muito precoce versus tratamento de suporte
Pode haver uma redução da falha do tratamento (risco relativo (RR) 0,6, intervalo de confiança (IC) 95% 0,49 a 0,74; diferença de risco (DR) -0,16, IC 95% -0,34 a 0,02; 4 estudos, 765 bebês; muito baixa certeza na evidência). A CPAP possivelmente reduz a DBP em 36 semanas (RR 0,76, IC 95% 0,51 a 1,14; 3 estudos, 683 bebês, moderada certeza na evidência). Pode haver pouca ou nenhuma diferença no risco de morte (RR 1,04, IC 95% 0,56 a 1,93; 4 estudos, 765 bebês; moderada certeza na evidência). A CPAP profilática pode reduzir o desfecho composto de morte ou DBP (RR 0,69, IC 95% 0,40 a 1,19; 1 estudo, 256 bebês; baixa certeza na evidência). Pode não haver diferença no extravasamento de ar pulmonar (pneumotórax) (RR 0,75, IC 95% 0,35 a 1,16; 3 estudos, 568 bebês; baixa certeza na evidência), ou hemorragia intraventricular grau 3 ou 4 (RR 0,96, IC 95% 0,39 a 2,37; 2 estudos, 486 bebês; moderada certeza na evidência). O desenvolvimento neurológico não foi relatado em nenhum dos estudos.
CPAP profilática ou muito precoce versus ventilação mecânica
Houve provavelmente uma redução na incidência de DBP em 36 semanas (RR 0,89, IC 95% 0,8 a 0,99; DR -0,04, IC 95% -0,08 a 0,00; 3 estudos, 2.150 bebês; moderada certeza na evidência); e de morte ou DBP (RR 0,89, IC 95% 0,81 a 0,97; DR -0,05, IC 95% -0,09 a 0,01; 3 estudos, 2.358 bebês; moderada certeza na evidência). Também houve provavelmente uma redução da necessidade de ventilação mecânica (falha do tratamento) (RR 0,49, IC 95% 0,45 a 0,54; DR -0,50, IC 95% -0,54 a -0,45; 2 estudos, 1.042 bebês; moderada certeza na evidência). Houve provavelmente uma redução da incidência de morte (RR 0,82, IC 95% 0,66 a 1,03; 3 estudos, 2.358 bebês; moderada certeza da evidência); extravasamento de ar pulmonar (pneumotórax) (RR 1,24, IC 95% 0,91 a 1,69; 3 estudos, 2.357 bebês; moderada certeza na evidência); e hemorragia intraventricular grau 3 ou 4 (RR 1,09, IC 95% 0,86 a 1,39; 3 estudos, 2.301 bebês; moderada certeza na evidência). Um estudo com esta comparação relatou que provavelmente houve pouca ou nenhuma diferença entre os grupos na incidência de atraso no desenvolvimento neurológico aos 18 a 22 meses (RR 0,91, IC 95% 0,62 a 1,32; 976 bebês; moderada certeza na evidência).
CPAP profilática versus CPAP muito precoce
Houve um estudo com esta comparação. Temos muita incerteza se há alguma diferença na incidência de DBP (RR 0,5, IC 95% 0,05 a 5,27; muito baixa certeza na evidência). O desfecho combinado de morte e DBP não foi relatado, e a falha no tratamento foi relatada, mas sem dados. Pode ter havido pouco ou nenhum efeito na morte (RR 0,75, IC 95% 0,29 a 1,94; 1 estudo, 72 bebês; muito baixa certeza na evidência). A hemorragia intraventricular grau 3 ou 4 e os desfechos de neurodesenvolvimento não foram relatados neste estudo. O extravasamento de ar pulmonar (pneumotórax) foi relatado neste estudo, mas não houve eventos em nenhum dos grupos.
Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com