Qual é o problema?
As taxas internacionais de mulheres que iniciam o aleitamento materno são extremamente variáveis, tanto entre países como dentro de cada país. Os países de baixa e média renda geralmente têm altas taxas de mulheres que começam a amamentar, e o desafio é que a amamentação seja iniciada na primeira hora após o parto. Os países de alta renda têm uma variação muito maior no número de mulheres que começam a amamentar. Nesses locais, as mulheres com maior escolaridade e renda têm maior probabilidade de iniciar a amamentação.
A Organização Mundial de Saúde recomenda que a amamentação comece na primeira hora após o parto, que todos os bebês sejam amamentados exclusivamente no peito desde o nascimento até o sexto mês de vida, e que a amamentação continue até os 2 anos de idade ou mais. Sabemos que a amamentação é boa para a saúde das mulheres e dos bebês. Os bebês que não são amamentados apenas no peito nos primeiros três a quatro meses de vida têm mais risco de ter infecções no estômago, nos intestinos, nos brônquios, nos pulmões, e nos ouvidos. Os bebês que não são amamentados têm maior probabilidade de terem excesso de peso ou diabetes mais tarde na vida. As mães que não amamentam têm maior risco de ter câncer nas mamas e nos ovários. Outros benefícios práticos do aleitamento materno incluem a economia na compra de substitutos do leite materno e, para a sociedade, a economia com os custos decorrentes do tratamento de doenças. No entanto, muitas mulheres alimentam os seus bebês com leites artificiais (fórmulas).
Por que isso é importante?
Queremos entender melhor que tipo de intervenção (voltadas para as mulheres, suas famílias, o sistema de saúde e a sociedade), funciona para promover o aleitamento materno. As mulheres enfrentam muitas barreiras para amamentar, incluindo a falta de espaços públicos para amamentar sem constrangimento,a falta de flexibilidade na jornada de trabalho para amamentar no trabalho, assim como a ampla publicidade sobre substitutos do leite materno e políticas públicas que ignoram as necessidades das mulheres que amamentam. São necessárias novas formas de promover o aleitamento materno.
Que evidência encontramos?
Procuramos por estudos publicados até 29 de fevereiro de 2016. Esta revisão atualizada tem agora 28 ensaios clínicos randomizados (um tipo de estudo) envolvendo 107.362 mulheres. Vinte estudos envolvendo 27.865 mulheres analisaram intervenções para aumentar o número de mulheres que começaram a amamentar, em três países de alta renda (Austrália, 1 estudo; Reino Unido, 4 estudos; e EUA, 14 estudos) e um país de renda média baixa (Nicarágua, 1 estudo). Três estudos investigaram o efeito de uma intervenção para aumentar o número de mulheres que começaram a amamentar precocemente, na primeira hora após o parto. Estes três estudos tiveram 76.373 participantes no Malawi, na Nigéria e em Gana. O estudo do Malawi envolveu 55.931 participantes.
A educação em saúde ministrada por médicos e enfermeiras, e o aconselhamento e apoio por pares feitos por voluntários treinados aumentou o número de mulheres que começaram a amamentar. Cinco estudos envolvendo 564 mulheres relataram que as mulheres que receberam educação e apoio ao aleitamento materno por parte de médicos ou enfermeiras tiveram maior probabilidade de começar a amamentar do que as mulheres que receberam cuidados padrão. Quatro destes estudos foram realizados com mulheres de baixa renda ou de minorias étnicas nos EUA. Nessas populações, as taxas basais de amamentação são tipicamente baixas. Oito estudos envolvendo 5712 mulheres mostraram maiores taxas de início de amamentação nos grupos que receberam intervenções ou que participaram de grupos de apoio com voluntários treinados do que nos grupos que receberam cuidados padrão.
A educação sobre aleitamento materno ministrada por voluntários treinados também pode melhorar as taxas de início precoce do aleitamento materno (na primeira hora depois do parto) em países de baixa renda.
A qualidade da evidência apresentada nesta revisão foi baixa. A qualidade foi rebaixada devido às limitações no desenho dos estudos e às variações na forma de oferecer as intervenções (para quem, quando, onde e como). Os cuidados padrão também foram diferentes entre os estudos e poderiam incluir algum apoio à amamentação, por exemplo, no Reino Unido.
Encontramos pouca evidência sobre estratégias com multimídia, contato precoce mãe-bebê, ou grupos comunitários de aleitamento materno. Portanto, não sabemos se essas intervenções aumentam o início da amamentação.
O que isso significa?
Profissionais de saúde com treinamento em aleitamento materno, incluindo obstetrizes, enfermeiras e médicos, e voluntários treinados, podem realizar sessões educativas e fornecer aconselhamento e apoio para aumentar o número de mulheres que começam a amamentar. É necessário fazer estudos de alta qualidade para verificar quais intervenções seriam mais eficazes em diferentes grupos populacionais. São necessários mais estudos em países de baixa e média renda para descobrir quais estratégias podem encorajar as mulheres a começar a amamentar logo após o parto.
Esta revisão encontrou evidência de baixa qualidade que a educação para o aleitamento materno liderada por profissionais de saúde e as intervenções de aconselhamento e apoio lideradas por pessoas que não são profissionais de saúde podem aumentar o número de mulheres que começam a amamentar. A maioria dos estudos foi realizada nos EUA, com mulheres de baixa renda, de diversas etnias e intenção de amamentar. Isso limita a validade externa desses resultados.
Seria ideal se os próximos estudos a) fossem feitos com populações de diversos tipos de renda, desde baixa até alta, b) coletassem dados sobre as taxas de aleitamento materno ao longo de vários períodos de tempo, e c) avaliassem a efetividade de intervenções oferecidas antes da concepção ou durante a gravidez. Além disso, esses futuros estudos deveriam descrever claramente as intervenções, incluindo a educação em saúde, o contato precoce e contínuo mãe-bebê, e as iniciativas para ajudar as mães a vencer as barreiras sociais ao aleitamento materno, além de desfechos bem definidos.
Apesar dos riscos amplamente documentados de não amamentar, as taxas de início de amamentação permanecem relativamente baixas em muitos países de alta renda, especialmente entre as mulheres que pertencem aos grupos de menor rendimento. Em países de baixa e média renda, muitas mulheres não seguem as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para iniciar o aleitamento materno na primeira hora após o parto. Esta é uma atualização de uma Revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2005.
Identificar e descrever atividades de promoção de saúde para aumentar a taxa de mulheres que iniciam o aleitamento materno.
Avaliar a efetividade dos diferentes tipos de atividades de promoção do aleitamento materno para mudar o número de mulheres que iniciam o aleitamento materno.
Avaliar a efetividade dos diferentes tipos de atividades de promoção do aleitamento materno para mudar o número de mulheres que iniciam o aleitamento materno precoce (na primeira hora após o parto).
Fizemos buscas na base de dados Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register (29 de fevereiro de 2016) e avaliamos as listas de referências de todos os artigos recuperados.
Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECR), com ou sem cegamento, de qualquer intervenção de promoção da amamentação em qualquer grupo populacional, exceto em mulheres e bebês com problemas de saúde específicos.
Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos, a extração dos dados, e a avaliação da qualidade dos estudos. As discrepâncias foram resolvidas por discussão. Quando necessário, um terceiro autor de revisão foi convidado a participar. Quando necessário, fizemos contato com os autores dos estudos para obter informações adicionais.
Vinte e oito estudos envolvendo 107.362 mulheres em sete países foram incluídos nesta versão atualizada da revisão. Cinco estudos envolvendo 3124 mulheres não contribuíram com dados e foram excluímos das análises. A qualidade metodológica dos estudos foi mista. Um número significativo de estudos tinha risco de viés alto ou incerto para sigilo de alocação (N = 20), cegamento dos avaliadores dos desfechos (N = 20), dados incompletos (N = 19), relato seletivo (N = 22) e outros vieses (N = 17).
Educação e apoio ao aleitamento materno liderados por profissionais de saúde versus cuidados padrão
Esses estudos compararam educação e apoio ao aleitamento materno liderados por profissionais de saúde durante o pré-natal e no pós-parto versus cuidado padrão. As intervenções incluíram campanhas de promoção e aconselhamento, e todas ocorreram em ambientes formais. Existe evidência proveniente de cinco estudos envolvendo 564 mulheres de aumento na taxa de mulheres que iniciaram o aleitamento materno nos grupos que receberam educação e apoio ao aleitamento materno liderados por profissionais de saúde comparado aos grupos que receberam cuidados padrão: risco relativo (RR) 1,43, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,07 a 1,92, Tau² = 0,07, I² = 62%, evidência de baixa qualidade. Rebaixamos a qualidade da evidência devido às limitações no desenho dos estudos e heterogeneidade. O desfecho início precoce do aleitamento materno não foi relatado nos estudos desta comparação.
Educação e apoio ao aleitamento materno liderados por pessoas que não são profissionais de saúde versus cuidados padrão
Existe evidência proveniente de oito estudos envolvendo 5712 mulheres de aumento na taxa de mulheres que iniciam o aleitamento materno nos grupos que receberam intervenções e grupo de apoio liderados por pessoas que não eram profissionais de saúde profissionais em comparado aos grupos que receberam cuidados padrão: RR 1,22, IC 95% 1,06 a 1,40, Tau² = 0,02, I² = 86%, evidência de baixa qualidade. Em três estudos com 76.373 mulheres, não houve diferença clara entre os grupos em termos do número de mulheres com início precoce da amamentação: RR 1,70, IC 95% 0,98 a 2,95, Tau² = 0,18, I² = 78%, evidência de qualidade muito baixa. Rebaixamos a qualidade da evidência devido às limitações no desenho dos estudos, heterogeneidade e imprecisão (grandes intervalos de confiança cruzando a linha de nenhum efeito).
Outras comparações
Também avaliamos as taxas de mulheres que iniciaram o aleitamento e não encontramos diferenças claras entre os grupos para as seguintes comparações entre educação liderada por profissionais de saúde mais apoio de pares ou educador comunitário versus cuidados padrão (2 estudos, 1371 mulheres) ou controle da atenção (1 estudo, 237 mulheres), educação para o aleitamento materno usando multimídia (um manual de auto-ajuda ou um vídeo) versus cuidados de rotina (2 estudos, 497 mulheres); contato precoce mãe-bebê versus cuidados padrão (2 estudos, 309 mulheres); e grupos de amamentação baseados na comunidade versus nenhum grupo de amamentação (1 estudo, 18.603 mulheres). Nenhuma destas comparações reportou dados sobre início precoce do aleitamento materno.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br