Perguntas de revisão
A imunoglobulina intravenosa (IgIV) é um tratamento em que anticorpos extraídos do sangue de doadores são injetados na veia de uma outra pessoa. Queríamos descobrir se a IgIV pode acelerar a recuperação de pessoas com a síndrome de Guillain-Barré (SGB).
Introdução
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença rara que afeta os nervos periféricos e da espinha dorsal. Ela provoca fraqueza, dormência e dificuldade respiratória. Outra revisão Cochrane mostrou que a plasmaférese funciona melhor do que os cuidados de apoio isolados nas pessoas com SGB. Na plasmaférese, a parte líquida do sangue (plasma) de uma pessoa é extraída e trocada por um substituto do plasma, para remover os anticorpos.
Características dos estudos
Foram incluídos estudos que compararam a IgIV versus nenhum tratamento, tratamento simulado, plasmaférese, imunoadsorção (em que anticorpos específicos são removidos do sangue) ou outros tratamentos de imunoterapia. Nós também incluímos estudos que usavam IgIV junto com outro tratamento. Encontramos 12 estudos. Alguns deles comparavam mais do que dois tratamentos.
Sete estudos comparando IgIV versus plasmaférese (623 participantes com SGB grave).
Um estudo comparando plasmaférese isolada versus plasmaférese seguida por IgIV (249 participantes).
Três estudos comparando IgIV versus cuidados de suporte (75 crianças).
Um estudo comparando IgIV por dois dias versus IgIV por cinco dias de tratamento (51 crianças).
Um estudo comparando IgIV versus imunoadsorção (48 participantes).
Um estudo comparando IgIV mais imunoadsorção versus imunoadsorção isolada (34 participantes).
Para esta revisão, a principal medida do efeito da IgIV foi a mudança do grau de incapacidade do paciente medida através de uma escala, depois de quatro semanas de tratamento.
Principais resultados e qualidade da evidência
Cinco dos estudos que compararam IgIV versus plasmaférese mediram mudanças no grau de incapacidade dos participantes. A IgIV e a plasmaférese produziram melhora semelhante no grau de incapacidade dos 536 participantes do estudo. A qualidade desta evidência foi considerada moderada. Os efeitos adversos ocorreram com a mesma frequência nas pessoas tratadas com PE ou IgIV, mas as pessoas que usaram IgIV tiveram maior probabilidade de concluir o tratamento.
Em um estudo envolvendo 249 participantes que receberam plasmaférese ou plasmaférese seguida por IgIV, houve uma melhora um pouco maior no grupo que recebeu a combinação de plasmaférese junto com IgIV. O efeito provavelmente não era grande o suficiente para ser perceptível, mas os resultados não descartam a possibilidade de melhora. A qualidade desta evidência foi considerada moderada.
Três estudos sugerem que a IgIV acelera a recuperação de crianças com SGB, em comparação com cuidados de suporte. Apenas um estudo usou a escala de incapacidade. A evidência proveniente desses estudos foi considerada de baixa qualidade.
Um pequeno estudo envolvendo crianças concluiu que dar a mesma dose de IgIV ao longo de dois dias ou de cinco dias teve o mesmo efeito sobre a incapacidade.
Administrar IgIV depois de um tratamento com imunoadsorção não trouxe nenhum benefício adicional, em comparação com a imunoadsorção sozinha. Nenhuma conclusão pode ser tirada do estudo que comparou IgIV versus imunoadsorção.
O risco de viés nos estudos incluídos foi variável.
São necessárias mais pesquisas para descobrir qual é a dose ideal de IgIV em adultos e crianças. Existe um estudo em andamento investigando a administração de uma segunda dose de IgIV para pessoas com SGB que têm maior probabilidade de evoluir mal.
A evidência é atual até dezembro de 2013.
Uma outra revisão Cochrane mostrou que a plasmaférese acelera a recuperação dos pacientes com SGB, em comparação com o tratamento de suporte isolado. Não existem comparações adequadas da IgIV versus placebo em adultos. Porém, esta revisão encontrou evidência de qualidade moderada de que, em pacientes com formas graves da SGB, a administração de IgIV nas duas primeiras semanas do início da doença acelera a recuperação tanto quanto a plasmaférese. Não houve diferença significante na frequência de eventos adversos entre os diversos tratamentos. Porém a probabilidade de concluir o tratamento foi significativamente maior com a IgIV do que com a plasmaférese. Além disso, existe evidência de qualidade moderada de que o uso de IgIV depois da plasmaférese não confere benefício adicional significativo Existe evidência de baixa qualidade de que a IgIV provavelmente acelera a recuperação de crianças com SGB, em comparação com cuidados de suporte isolados São necessários mais estudos envolvendo pacientes com formas leves da doença e em doentes cujo tratamento é iniciado depois de duas semanas após o início dos sintomas. Também são necessários estudos de dosagem e um desses estudos está em andamento.
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma paralisia inflamatória aguda dos nervos periféricos. A imunoglobulina intravenosa (IgIV) é benéfica no tratamento de outras doenças autoimunes. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2001 e que já foi atualizada anteriormente em 2003, 2005, 2007, 2010 e 2012. Outras revisões sistemáticas Cochrane mostraram que, em comparação com o tratamento de suporte, a plasmaférese acelera significativamente a recuperação na SGB, e que o uso isolado de corticosteroides não é eficaz.
Estes foram nossos quatro objetivos:
1. Avaliar a eficácia da imunoglobulina intravenosa (IgIV) na aceleração da recuperação dos pacientes com síndrome de Guillain-Barré (SGB) e na redução de sua morbidade a longo prazo.
2. Avaliar a dose mais eficaz de IgIV na aceleração da recuperação e na redução da morbidade a longo prazo dos pacientes com SGB.
3. Comparar a eficácia de IgIV versus a plasmaférese ou a imunoadsorção na aceleração da recuperação e redução da morbidade a longo prazo dos pacientes com SGB.
4. Comparar a eficácia da IgIV associada à plasmaférese versus a plasmaférese isolada na aceleração da recuperação e redução da morbidade a longo prazo dos pacientes com SGB.
Foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register (2 de dezembro de 2013), Central (2013, Issue 12 na The Cochrane Library), MEDLINE (janeiro de 1966 a novembro 2013) e EMBASE (janeiro de 1980 a novembro de 2013). Analisamos as listas de referências dos ensaios clínicos e entramos em contato com os autores e outros especialistas da área para identificar eventuais estudos adicionais publicados ou não publicados.
Ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizados comparando IgIV versus nenhum tratamento, placebo, plasmaférese, ou outros tratamentos imunomoduladores, em crianças e adultos com SGB, independentemente da gravidade do quadro clínico. Também incluímos estudos em que a IgIV era dada como parte de outro tratamento.
Dois autores selecionaram os estudos, extraíram os dados e avaliaram a qualidade dos estudos de forma independente. Foram coletados dados sobre eventos adversos dos estudos incluídos.
Doze estudos foram elegíveis para inclusão nesta revisão. Sete estudos, com risco de viés variável, compararam IgIV versus plasmaférese em 623 pacientes com formas graves de SGB. Em cinco dos estudos (536 participantes) que apresentavam esse desfecho, não houve diferença significativa entre os grupos em relação à incapacidade, após quatro semanas, medida em uma escala de sete pontos: diferença média (DM) de 0,02 pontos a mais no grau de melhora no grupo da imunoglobulina intravenosa do que o grupo de plasmaférese [intervalo de confiança de 95% (CI) 0,25 a -0,20]. Também não houve diferenças estatisticamente significativas nas outras medidas avaliadas. Três estudos incluindo um total de 75 crianças sugeriram que a IgIV, em comparação com o tratamento de suporte, acelera significativamente a recuperação. Apenas um desses estudos (com 21 crianças com formas leves da SGB) apresentava o desfecho primário desta revisão. Esse estudo concluiu que a melhora no grau de incapacidade, ao final de quatro semanas, foi significativamente maior no grupo tratado com IgIV do que o grupo tratado apenas com medidas de suporte: DM 1,42, 95% CI 2,57-0,27.
Um estudo envolvendo 249 participantes comparou plasmaférese seguida por IgiV versus apenas plasmaférese e constatou que o grupo que recebeu o tratamento combinado teve um aumento médio na nota de melhora de 0,2 pontos a mais (IC 95 -0,14% a 0,54) do que no grupo da plasmaférese isolada. Esse aumento não foi clinicamente significante mas não exclui a possibilidade de existir algum benefício adicional significativo. Outro estudo com 34 participantes comparou a imunoadsorção seguida por IgIV versus imunoadsorção isolada e não encontrou benefício adicional significativo a favor do tratamento combinado.
Não houve diferença significante na frequência de eventos adversos entre os diversos tratamentos. Porém, a probabilidade de concluir o tratamento foi significativamente maior com a IgIV do que com a plasmaférese.
Um estudo com um total de 51 crianças não demonstrou diferença significativa quando a dose padrão foi dada ao longo de dois dias em vez de cinco dias.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Alexandre Guerreiro)