Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) ocorre quando um coágulo de sangue se forma nas veias das pernas. O coágulo pode se quebrar e soltar pequenos fragmentos que podem chegar até os vasos dos pulmões e obstruir a passagem do sangue nesse local. Essa grave complicação é chamada de embolia pulmonar (EP). Devido ao dano nas veias das pernas, as pessoas que tiveram TVP podem desenvolver a síndrome pós trombótica (SPT) nos anos seguintes. Os sintomas incluem, dor nas pernas, inchaço, pigmentação da pele e ulceração nas pernas com consequente perda de mobilidade. Os anticoagulantes são o tratamento padrão para TVP ou um coágulo em uma veia da perna. Esses medicamentos diluem o sangue para reduzir ainda mais a formação de coágulos e evitar a formação de EP; no entanto, o PTS ainda pode se desenvolver. Outra maneira de tratar a TVP é por trombólise. A trombólise decompõe o coágulo sanguíneo e drogas como estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminogênio tecidual são infundidas em uma veia no braço ou no pé. Em alguns casos, esses medicamentos podem ser entregues diretamente no local do coágulo, usando um cateter e controle de raios-X. Técnicas cirúrgicas adicionais também podem ser usadas para ajudar a remover o coágulo. Possíveis efeitos colaterais prejudiciais que podem acontecer após a anticoagulação e trombólise incluem complicações hemorrágicas, acidente vascular cerebral ou hemorragia intracerebral.
Para descobrir se as estratégias de remoção de coágulos trombolíticos e anticoagulação poderiam ser melhores do que a anticoagulação isolada para o manejo de pessoas com DVT aguda da perna, revisamos as evidências de estudos de pesquisa.
Como encontramos e avaliamos a evidência?
Primeiro, procuramos na literatura médica por ensaios controlados randomizados (ECRs), estudos clínicos onde as pessoas são colocadas aleatoriamente em um de dois ou mais grupos de tratamento. Este tipo de estudo fornece a evidência mais robusta sobre os efeitos de um tratamento. Comparamos então os resultados e resumimos as evidências de todos os estudos. Finalmente, avaliamos o quão certas eram as evidências. Para isso, consideramos fatores como a forma como os estudos foram conduzidos, o tamanho dos estudos e a consistência dos resultados em todos os estudos. Com base em nossas avaliações, classificamos as evidências como sendo de muito baixa, baixa, moderada ou alta certeza.
O que encontramos?
Encontramos 19 ECRs que incluíam um total de 1943 pessoas com TVP aguda para receber tratamento de trombólise ou anticoagulante. Foram realizados ensaios na Bélgica, Canadá, Dinamarca, Egito, França, Alemanha, Holanda, Noruega, África do Sul, Suécia, Suíça, Turquia, Reino Unido e EUA. Todos os testes incluíram homens e mulheres com idades entre 18 e 75 anos, com mais adultos mais velhos.
Nossa revisão encontrou evidências de certeza moderada de que a trombólise dissolveu efetivamente o coágulo de modo que a ruptura completa do coágulo ocorreu mais frequentemente com a trombólise do que com a terapia anticoagulante padrão. Aqueles que receberam trombólise tiveram mais complicações hemorrágicas do que com a anticoagulação padrão (6,7% contra 2,2%). A maioria dos episódios de sangramento ocorreu nos estudos mais antigos. Seis ensaios (1393 participantes) continuaram por mais de seis meses e descobriram que um pouco menos de pessoas desenvolveram PTS quando tratadas com trombólise; 50% em comparação com 53% no grupo de tratamento com anticoagulação padrão. Duas experiências (211 participantes) que continuaram por mais de cinco anos mostraram que menos pessoas desenvolveram PTS quando tratadas com trombólise. O uso de critérios rigorosos de elegibilidade parece ter melhorado a segurança deste tratamento, que é efetivamente entregue diretamente ao coágulo por cateter ou através da corrente sanguínea de outra veia. Não encontramos evidências de que a posição do coágulo dentro da perna tornasse as pessoas mais ou menos propensas a desenvolver PTS. Estudos futuros são necessários para investigar qual método de remoção de coágulos é mais benéfico para os desfechos importantes do paciente, incluindo PTS, sangramento e qualidade de vida.
Até que ponto esta revisão está atualizada?
As evidências nesta Revisão Cochrane são atuais até 21 de abril de 2020.
A lise completa do coágulo ocorreu mais frequentemente após a trombólise (com ou sem estratégias adicionais de remoção do coágulo) e a incidência de PTS foi ligeiramente reduzida. As complicações hemorrágicas também aumentaram com a trombólise, mas este risco diminuiu com o tempo com o uso de critérios de exclusão mais rigorosos dos estudos. As evidências sugerem que a administração sistêmica de trombolíticos e CDT têm eficácia semelhante. Usando o GRADE, julgamos as provas como sendo de moderada certeza, devido ao fato de muitos julgamentos terem um pequeno número de participantes ou eventos, ou ambos. Estudos futuros são necessários para investigar regimes de tratamento em termos de agente, dose e métodos adjuntos de remoção de coágulos; priorizando desfechos importantes para o paciente, incluindo PTS e qualidade de vida, para auxiliar na tomada de decisões clínicas.
O tratamento padrão para trombose venosa profunda (TVP) tem como objetivo reduzir complicações imediatas. O uso de estratégias de remoção de coágulos trombolíticos (ou seja, trombólise (medicamento dissolventes do coágulo), com ou sem técnicas endovasculares adicionais), poderia reduzir as complicações a longo prazo da síndrome pós-trombótica (STP), incluindo dor, inchaço, descoloração da pele ou ulceração venosa na perna afetada. Esta é a quarta atualização de uma Revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2004.
Avaliar os efeitos de estratégias de remoção de coágulos trombolíticos e anticoagulação em comparação com a anticoagulação apenas para o manejo de pessoas com trombose venosa profunda aguda (TVP) do membro inferior.
O Especialista em Informação Vascular da Cochrane procurou o Registro Especializado Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL e AMED e a Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos e ClinicalTrials.gov da Organização Mundial da Saúde até 21 de abril de 2020. Também verificamos as referências de artigos relevantes para identificar estudos adicionais.
Consideramos ensaios controlados randomizados (ECRs) examinando trombólise (com ou sem estratégias adjuntivas de remoção de coágulos) e anticoagulação versus anticoagulação apenas para TVP aguda.
Utilizamos procedimentos metodológicos padrão, como recomendado pela Cochrane. Avaliamos o risco de viés em ensaios incluídos com a ferramenta "Risco de viés" da Cochrane. A certeza das evidência foi avaliada usando o GRADE. Para desfechos dicotômicos, calculamos o risco relativo (RR) com o correspondente intervalo de confiança (IC) de 95%. Reunimos os dados usando um modelo de efeito fixo, a menos que identificássemos heterogeneidade, caso em que usamos um modelo de efeito randômico. Os principais desfechos de interesse foram lise do coágulo, sangramento e síndrome pós trombótica.
Dois novos estudos foram adicionados para esta atualização. Portanto, a revisão agora inclui um total de 19 ECRs, com 1943 participantes. Estes estudos diferiram no que diz respeito ao agente trombolítico, as doses do agente e as técnicas utilizadas para ministrar o agente. Foram incluídas estratégias de trombólise sistêmica, loco-regional e de trombólise dirigida por cateteres (CDT). Para esta atualização, as intervenções CDT também incluíram as que envolvem a trombólise fármaco-mecânica. Três dos 19 estudos incluídos relataram um ou mais domínios com alto risco de viés. Combinamos os resultados como qualquer (todas) intervenções de trombólise em comparação com a anticoagulação padrão.
A lise completa do coágulo ocorreu mais frequentemente no grupo de trombólise no acompanhamento precoce (RR 4,75; IC 95% 1,83 a 12,33; 592 participantes; oito estudos) e no acompanhamento intermediário (RR 2,42; IC 95% 1,42 a 4,12; 654 participantes; sete estudos; moderada certeza da evidência) Dois estudos relataram a lise do coágulo no acompanhamento tardio, sem benefício claro da trombólise vista neste momento (RR 3,25, 95% IC 0,17 a 62,63; dois estudos). Não foram detectadas diferenças entre estratégias (por exemplo, sistêmicas, loco-regionais e CDT) por análise de subgrupos em nenhum desses pontos de tempo (testes para diferenças de subgrupos: P = 0,41, P = 0,37 e P = 0,06 respectivamente).
Aqueles que receberam trombólise tiveram complicações hemorrágicas maiores (6,7% contra 2,2%) (RR 2,45, 95% IC 1,58 a 3,78; 1943 participantes, 19 estudos; moderada certeza da evidência). Nenhuma diferença entre estratégias foi detectada pela análise de subgrupos (P = 0,25).
Até cinco anos após o tratamento, ocorreram um pouco menos casos de PTS nas pessoas que receberam trombólise; 50% em comparação com 53% na anticoagulação padrão (RR 0,78, 95% IC 0,66 a 0,93; 1393 participantes, seis estudos; moderada certeza da evidência). Isto ainda foi observado no acompanhamento tardio (além de cinco anos) em dois estudos (RR 0,56, 95% IC 0,43 a 0,73; 211 participantes; moderada certeza da evidência).
Usamos análise de subgrupos para investigar se o nível de TVP (iliofemoral, femoropoplíteo ou não especificado) teve um efeito sobre a incidência de TVP. Nenhum benefício da trombólise foi visto para a TVP iliofemoral ou femoropoplítea (seis estudos; teste para diferenças de subgrupos: P = 0.29). A trombólise sistêmica e a trombólise dirigida por cateter (CDT) tiveram eficácia semelhante. Os estudos do CDT incluíram quatro ensaios em TVP femoral e iliofemoral, e os resultados destes estudos são consistentes com os de trombólise sistêmica em TVP em outros níveis de oclusão.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com