As mulheres têm dois principais tipos de dispositivos intrauterinos (DIU) para evitar a gestação: o DIU que libera um hormônio chamado levonorgestrel e o DIU de cobre, que não tem hormônios. Colocar um DIU logo após o parto e antes da alta hospitalar pode ser bom por várias razões. Primeiro, a mulher tem certeza que não está grávida e, em segundo lugar, o momento e o lugar são convenientes para começar a usar um método contraceptivo que funciona bem. Nós analisamos se o risco de expulsar espontaneamente o DIU seria maior nas mulheres que o colocaram logo após o parto em comparação com aquelas que colocam o DIU mais tarde. Nas mulheres que queriam colocar um DIU mas não o colocaram imediatamente depois do parto, estudamos se elas voltaram mais tarde para essa colocação.
Fizemos buscas eletrônicas (usando computadores) por estudos que haviam sido publicados até 1 de abril de 2015. Os estudos deviam ser ensaios clínicos randomizados que comparavam a inserção de DIU nos primeiros 10 minutos depois da expulsão da placenta (pós-parto imediato) versus a inserção do DIU em outros momentos depois do parto. Nós escrevemos para os pesquisadores para encontrar mais estudos. Os estudos poderiam comparar diferentes momentos de inserção, bem como diferentes tipos de DIU e diferentes técnicas de inserção.
Encontramos 15 estudos. Sete estudos recentes compararam a inserção do DIU logo após o parto versus a inserção precoce (antes da alta hospitalar) ou mais tarde (semanas após a alta). Quatro desses estudos eram artigos completos publicados em revistas científicas, embora três deles fossem pequenos. A possibilidade de conseguir inserir o DIU com sucesso foi a mesma nas mulheres que colocaram o DIU logo após o parto e naquelas que o fizeram mais tarde, exceto por um estudo feito em Uganda. Nesses quatro estudos, as mulheres que colocaram o DIU logo depois do parto tiveram maior probabilidade de expulsá-lo espontaneamente do que aquelas que colocaram o DIU várias semanas depois do parto. A probabilidade da mulher estar usando um DIU após 6 meses de acompanhamento foi maior no grupo que colocou o DIU logo após o parto do que no grupo que fez a inserção várias semanas depois do parto. Não houve diferença nas avaliações feitas aos 3 ou 12 meses, nos estudos individuais.
Oito estudos mais antigos analisaram diferentes tipos de DIUs colocados logo após o parto. O modelo de DIU usado não parece afetar a chance de expulsão do DIU ou seu uso no longo prazo. Não parece fazer diferença se o DIU é inserido pelo médico usando um instrumento ou simplesmente usando sua mão.
Encontramos estudos completos mais recentes que compararam a colocação do DIU em diferentes momentos. Os estudos eram de boa qualidade. Estudos em andamento fornecerão dados adicionais, apesar de alguns deles terem poucas participantes. Estudos maiores poderiam trazer mais informações sobre o risco de expulsão e possíveis efeitos colaterais do DIU.
Estudos recentes compararam a inserção do DIU em diferentes momentos após o parto vaginal ou cesárea. A evidência existente é limitada porque os estudos completos publicados tinham tamanhos amostrais pequenos. No geral, a qualidade da evidência foi moderada. Os estudos publicados apenas como resumos e os estudos mais antigos tinham limitações nos seus relatos. Os estudos em andamento irão adicionar evidência, embora alguns sejam pequenos. São necessários estudos bem desenhados e maiores para estimar as taxas de expulsão e os efeitos colaterais.
O benefício de proporcionar contracepção efetiva logo após o parto pode superar a desvantagem do aumento do risco de expulsão do DIU. As frequentes consultas pré-natais durante o terceiro trimestre oferecem a oportunidade de os profissionais de saúde discutirem com as mulheres sobre métodos contraceptivos efetivos e suas preferências em termos do momento de iniciar esses métodos. O seguimento clínico das mulheres que colocaram DIU pode ajudar a detectar a expulsão precoce. Também é possível educar as mulheres sobre os sinais e sintomas de expulsão do DIU.
As mulheres que querem iniciar contracepção intrauterina no puerpério podem se beneficiar com a inserção de um DIU imediatamente depois do parto. A inserção logo após a dequitação da placenta reduz significativamente o risco de gravidez e elimina a necessidade de uma consulta de retorno para iniciar a contracepção. Sem a opção da inserção imediata do DIU, muitas mulheres podem nunca retornar às clínicas de saúde ou podem acabar adotando métodos contraceptivos menos efetivos.
Nosso objetivo foi avaliar os desfechos da inserção do DIU imediatamente (até 10 minutos) após a dequitação placentária, especialmente quando comparados com a inserção do DIU em outros períodos após o parto. Nossos principais desfechos foram a taxa de sucesso da inserção do DIU, a taxa de expulsão subsequente e a taxa de continuidade de uso do método.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados, por estudos publicados até 1 de abril de 2015: Pubmed (MEDLINE), Cochrane Central Register of Controlled Trial (CENTRAL), POPLINE, Web of Science, EMBASE, LILACS, ClinicalTrial.gov e ICTRP. Na versão original da revisão, os autores contataram os pesquisadores para identificar outros estudos.
Nós buscamos ensaios clínicos randomizados (ECRs) com pelo menos um braço de tratamento envolvendo inserção imediata do DIU (ou seja, até 10 minutos após a dequitação placentária). Os braços de comparação poderiam incluir a inserção precoce do DIU (entre 10 minutos depois da dequitação até o dia da alta hospitalar) ou inserção padrão (durante consulta ambulatorial de retorno pós-parto). Os estudos poderiam também comparar diferentes tipos de DIU e diferentes métodos de inserção. As participantes poderiam ter tido parto vaginal ou cesárea. Os desfechos primários foram taxa de sucesso na colocação (inserção), taxa de expulsão subsequente, e taxa de continuidade de uso do método no seguimento.
Para os resultados dicotômicos, calculamos a razão de chances (OR) Mantel-Haenszel e o intervalo de confiança (IC) de 95%. Os estudos mais antigos apresentaram os resultados principalmente na forma de tabelas atuariais. Realizamos metanálises dos ECR que tinham intervenções e desfechos semelhantes. Fizemos análises de sensibilidade com os estudos com qualidade moderada ou alta e que apresentavam dados para os desfechos de interesse.
Incluímos 15 estudos nesta versão atualizada da revisão sistemática. Adicionamos 7 estudos publicados entre 2010 e 2014 aos 8 já incluídos na revisão original de 2001. Os estudos mais recentes compararam a inserção precoce (entre 10 minutos até 48 horas após a dequitação) do DIU versus a inserção padrão (durante consulta de retorno pós-parto). Dos 7 estudos novos, 4 eram ECR publicados como artigos completos porém 3 deles tinham um tamanho amostral pequeno. Os outros 3 estudos adicionados a esta nova versão da revisão eram apenas resumos de conferências. Os outros 8 estudos já incluídos na versão original da revisão comparavam a inserção imediata de diferentes tipos de DIU ou diferentes técnicas de inserção. A maioria desses estudos foi publicada na década de 1980 e algumas dessas publicações tinham limitações.
Fizemos análises de sensibilidade incluindo apenas estudos com dados suficientes e que fossem de qualidade moderada ou alta. Quatro estudos mais recentes comparando o momento da inserção do DIU preencheram esses critérios de inclusão. Dois estudos utilizaram o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) em mulheres que haviam dado à luz por parto vaginal. Dois outros estudos colocaram o DIU em mulheres que haviam feito uma cesárea; um usou DIU de cobre (Tcu 380 A) e o outro usou SIU-LNG.
Um estudo piloto comparou a inserção imediata versus a inserção precoce ou inserção padrão. Todas as mulheres dos grupos de inserção imediata versus precoce (N = 30) usaram o SIU-LNG. Depois de seis meses, os grupos tiveram a mesma taxa de expulsão e não tinham diferença significativa na taxa de participantes que continuavam usando o SIU-LNG.
Para comparar a inserção imediata versus a inserção padrão, fizemos uma metanálise com quatro estudos. Não encontramos diferença significativa entre os grupos em relação à taxa de sucesso da inserção. No entanto, um ECR de Uganda relatou maior probabilidade de sucesso no grupo de inserção imediata, porém a estimativa de efeito foi imprecisa. A taxa de expulsão até o sexto mês foi significantemente maior no grupo de inserção imediata mas o intervalo de confiança foi amplo (OR 4,89, IC 95% 1,47 a 16,32, 210 participantes, 4 estudos). A taxa de uso do DIU aos seis meses foi significativamente maior no grupo de inserção imediata do que no grupo de inserção padrão (OR 2,04, IC 95% 1,01 a 4,09, 243 participantes, 4 estudos). Não houve diferença na taxa de uso do DIU entre os grupos aos 3 ou 12 meses, segundo os dados individuais de estudos pequenos.
Tradução do Cochrane Brazil (Adalberto Kiochi Aguemi) – contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br