Introdução
As mulheres com câncer de mama que têm múltiplos linfonodos positivos (gânglios acometidos por células malignas), quando recebem o diagnóstico da doença pela primeira vez, têm uma grande chance de que seu câncer volte a aparecer de novo (recorrência). A quimioterapia convencional tem sucesso limitado nesses casos. Por outro lado, a quimioterapia em altas doses é perigosa porque pode provocar danos à medula óssea (a parte do osso que produz as células do sangue). Um tratamento considerado promissor para esses casos foi usar quimioterapia em altas doses seguida de transplante de células-tronco para regenerar a medula óssea dessas mulheres. Os autores desta revisão Cochrane avaliaram os estudos existentes sobre isso (“as evidências”) que haviam sido publicados até outubro de 2015.
Características dos estudos
Foram incluídos 14 ensaios clínicos randomizados (5.600 mulheres) que compararam quimioterapia em altas doses versus quimioterapia convencional em mulheres com câncer de mama precoce e com alto risco de recorrência. Definimos essas mulheres como mulheres com câncer de mama que se espalhou para vários linfonodos locais sem qualquer evidência de propagação para além dos linfonodos locais.
Todos os estudos relataram suas fontes de financiamento. Oito estudos foram financiados por organizações sem fins lucrativos, um por uma companhia de seguros de saúde pública, um por fontes da indústria e quatro estudos por uma combinação de organizações sem fins lucrativos e fontes da indústria. Quatro dos estudos relataram que os autores não tinham nenhum potencial conflito de interesse, seis relataram que um ou mais dos seus autores receberam algum tipo de apoio das empresas farmacêuticas e quatro estudos não mencionaram se algum dos seus autores tinha qualquer potencial conflito de interesse.
Resultados principais
O uso de quimioterapia em altas doses tem pouco ou nenhum efeito sobre o aumento da sobrevida. Embora a taxa de sobrevida livre de eventos tenha sido maior no grupo que recebeu altas doses de quimioterapia ao final de três anos de acompanhamento, esse efeito não persistiu nos acompanhamentos feitos depois desse tempo. As mortes relacionadas ao tratamento foram muito mais frequentes nas mulheres do grupo de quimioterapia em altas doses. Os efeitos colaterais também foram mais frequentes e mais graves no grupo que recebeu altas doses de quimioterapia. Não encontramos diferenças no número de mulheres que desenvolveram um segundo câncer.
Qualidade da evidência
A evidência foi de alta qualidade.
Há evidência de alta qualidade de que o uso de quimioterapia de alta dose com autoenxerto em mulheres com câncer de mama precoce de mau prognóstico está associado com aumento da mortalidade relacionada ao tratamento e pouco ou nenhum aumento na sobrevida dessas pacientes.
A taxa de sobrevida global de mulheres com câncer de mama precoce de mau prognóstico é decepcionante. O transplante autólogo de medula óssea ou de células-tronco periféricas (nos quais a mulher é tanto receptora como doadora) tem sido considerado uma técnica promissora, porque permite o uso de doses muito maiores de quimioterapia.
Comparar a efetividade e a segurança da quimioterapia em alta dose com autoenxerto (tanto o transplante autólogo de medula óssea como o de células-tronco) versus quimioterapia convencional para mulheres com câncer de mama precoce de mau prognóstico.
Pesquisamos as seguintes bases de dados: Cochrane Breast Cancer Group Specialised Register, MEDLINE (de 1996 a outubro de 2015), World Health Organization's International Clinical Trials Registry Search Platform e ClinicalTrials.gov em 21 de outubro de 2015.
Ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando quimioterapia em alta dose com autoenxerto (transplante de medula óssea ou resgate de célula-tronco) versus quimioterapia sem autoenxerto para mulheres com câncer de mama precoce de mau prognóstico.
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os ECRs, fizeram a extração dos dados e avaliaram o risco de viés dos estudos. Combinamos os dados usando o modelo Mantel-Haenszel de efeito fixo para calcular os riscos relativos (RR) e seus intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Avaliamos a qualidade da evidência utilizando o método GRADE. Os desfechos foram: taxas de sobrevida, toxicidade e qualidade de vida.
Foram incluídos 14 ECRs (5.600 participantes) que randomizaram mulheres com câncer de mama precoce de mau prognóstico para receber quimioterapia em altas doses com autoenxerto (transplante de medula óssea ou resgate de células tronco) ou quimioterapia sem autoenxerto. Os estudos tinham baixo risco de viés para a maioria dos domínios.
Existe evidência de alta qualidade de que a quimioterapia em altas doses não aumenta a probabilidade de sobrevida global em qualquer período do seguimento (3 anos de seguimento: RR 1,02, IC 95% 0,95 a 1,10, 3 ECRs, 795 mulheres, I² = 56 %; 5 anos de seguimento: RR 1,00, IC 95% 0,96 a 1,04, 9 ECRs, 3948 mulheres, I² = 0%; 6 anos de seguimento: RR 0,94, IC 95% 0,81 a 1,08, 1 ECR, 511 mulheres; 8 anos de seguimento: RR 1,17, IC 95% 0,95 a 1,43, 1 ECR, 344 mulheres; 12 anos de seguimento: RR 1,18, IC 95% 0,99 a 1,42, 1 ECR, 382 mulheres).
Existe evidência de alta qualidade de que a quimioterapia em altas doses melhora a probabilidade de sobrevida livre de eventos com três anos de seguimento (RR 1,19, IC 95% 1,06 a 1,34, 3 ECRs, 795 mulheres, I² = 56%). Porém, esse efeito não foi observado nos períodos de seguimento maiores: 5 anos de seguimento: RR 1,04, IC 95% 0,99 a 1,09, 9 ECRs, 3948 mulheres, I² = 14%; 6 anos de seguimento: RR 1,04, IC 95% 0,87 a 1,24, 1 ECR, 511 mulheres; 8 anos de seguimento: RR 1,27, IC 95% 0,99 a 1,64, 1 ECR, 344 mulheres; 12 anos de seguimento: RR 1,18, IC 95% 0,95 a 1,45, 1 ECR, 382 mulheres.
Os óbitos relacionados ao tratamento foram muito mais frequentes no grupo que recebeu altas doses de quimioterapia (RR 7,97, IC 95% 3,99 a 15,92, 14 ECRs, 5.600 mulheres, I² = 12%, evidência de alta qualidade). A morbidade não fatal também foi mais frequente e mais grave no grupo que recebeu altas doses de quimioterapia. Houve pouca ou nenhuma diferença entre os grupos na incidência de um segundo câncer após seguimento médio de 4 a 9 anos (RR 1,25, IC 95% 0,90 a 1,73, 7 ECRs, 3.423 mulheres, I² = 0%, evidência de alta qualidade). As mulheres no grupo de altas doses de quimioterapia relataram escores de qualidade de vida significativamente piores imediatamente após o tratamento. Porém, com um ano de seguimento, houve poucas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.
Os estudos primários tinham baixo risco de viés na maioria dos domínios. O nível de evidência foi avaliado utilizando a metodologia GRADE e foi classificado como sendo de alta qualidade para todas as comparações.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil – Centro Afiliado Ceará (Leandro Ryuchi Iuamoto) – contato: ceara@centrocochranedobrasil.org.br