Pergunta da revisão
Revisamos as evidências que examinaram se os agentes antiplaquetários reduziram o total de mortes ou eventos trombóticos graves ou ambos em pacientes com pressão arterial (PA) elevada quando comparados com placebo ou outro tratamento ativo. Também avaliamos se os anticoagulantes orais reduziram o total de mortes ou eventos trombóticos graves ou ambos nestes pacientes quando comparados com placebo ou outro tratamento ativo.
Introdução
Embora as elevações sistêmicas (arteriais) da PA resultem em alta pressão intravascular, as principais complicações da PA elevada, os eventos coronarianos, o acidente vascular isquêmico e a doença vascular periférica estão associadas à trombose.
Queríamos descobrir se o uso de terapia antitrombótica ou antiplaquetária pode ser de particular benefício para a prevenção primária na redução total de mortes ou eventos trombóticos graves ou ambos em pacientes com PA elevada. Além disso, tentamos determinar se a terapia antitrombótica ou antiplaquetária pode ser benéfica para a prevenção secundária na redução de mortes totais ou eventos trombóticos maiores ou ambos em pacientes com PA elevada.
Data da busca
Esta revisão sistemática publicada anteriormente está atualizada até janeiro de 2021.
Características dos estudos
Incluímos seis estudos com um total de 61.015 pacientes nesta revisão. Quatro estudos foram de prevenção primária (41.695 pacientes; HOT, JPAD, JPPP e TPT) e dois estudos foram de prevenção secundária (19.320 pacientes; CAPRIE e Huynh). Quatro estudos foram controlados por placebo (HOT, JPAD, JPPP e TPT) e dois estudos incluíram comparadores ativos (CAPRIE e Huynh). CAPRIE 1996 incluiu pacientes de 16 países da Europa e dos EUA com acidente vascular cerebral isquêmico, recente infarto do miocárdio (IM) ou doença vascular periférica (DVP) sintomática . A idade média dos pacientes era de 62,5 anos. 72% dos pacientes eram homens e 95% dos pacientes eram caucasianos. HOT 1998 incluiu pacientes de 26 países, com idades entre 50 e 80 anos (média de 61,5 anos) com hipertensão. No estudo TPT 1998, homens com idades entre 45 e 69 anos (média de 57,5 anos) com alto risco de doença cardíaca isquêmica foram recrutados de 108 consultórios no Reino Unido. Huynh 2001 incluiu pacientes do Canadá com idade média de 67 anos e angina instável ou IM sem supradesnivelamento do segmento ST que tinham cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia e que eram candidatos ruins para um procedimento de revascularização. JPAD 2012 incluiu pacientes do Japão com diabetes tipo 2, idade média de 65 anos e 55% do sexo masculino. JPPP 2019 incluiu pacientes japoneses com fatores de risco ateroscleróticos (hipertensão, diabetes mellitus ou dislipidemia). A idade média era de 70 anos e 42% dos pacientes eram homens.
Resultados principais
A terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico (AAS), também conhecido como aspirina, para prevenção primária em pacientes com PA elevada, não teve efeito na mortalidade e aumentou o risco de sangramentos graves.
A terapia antiplaquetária com aspirina provavelmente reduz o risco de eventos não fatais e todos os eventos cardiovasculares quando comparada ao clopidogrel. O Clopidogrel para a prevenção secundária aumenta o risco de sangramentos graves quando comparado à aspirina em pacientes com PA elevada.
Não há evidências de que a anticoagulação oral com varfarina para a prevenção secundária tem efeito na mortalidade em pacientes com PA elevada.
Ticlopidina, clopidogrel e agentes antiplaquetários mais novos, tais como prasugrel e ticagrelor não foram suficientemente avaliados em pacientes com PA elevada. Os novos medicamentos orais antitrombóticos (dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban) ainda não foram testados em pacientes com PA alta.
Certeza da evidência
A maioria das evidências nesta revisão é de baixa certeza. O alto risco de viés parecia estar associado a dados incompletos de desfecho e relato seletivo em dois estudos (Huynh e JPPP).
Não há evidências de que a terapia antiplaquetária para prevenção primária tem efeito na mortalidade em pacientes com PA elevada. O AAS reduziu o risco de eventos cardiovasculares e aumentou o risco de eventos hemorrágicos graves.
A terapia antiplaquetária com AAS provavelmente reduz o risco de eventos não-fatais e todos os eventos cardiovasculares quando comparada ao clopidogrel. O Clopidogrel aumenta o risco de eventos hemorrágicos graves em comparação com a AAS em pacientes com PA elevada para prevenção secundária.
Não há evidências de que a varfarina para prevenção primária tem efeito na mortalidade em pacientes com PA elevada.
Os benefícios e danos dos novos medicamentos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e os anticoagulantes não antagonistas da vitamina K administrados por via oral em pacientes com PA não têm sido avaliados nos ensaios clínicos.
São necessários mais ECRs de terapia antitrombótica incluindo agentes mais novos e documentação completa de todos os benefícios e malefícios em pacientes com PA elevada.
As principais complicações da pressão arterial sistêmica (PA) elevada , doença coronariana, acidente vascular isquêmico e doença vascular periférica estão relacionadas à trombose e não à hemorragia. Portanto, é importante investigar se a terapia antitrombótica pode ser útil na prevenção de complicações relacionadas à trombose em pacientes com PA elevada.
Conduzir uma revisão sistemática da terapia antiplaquetária e anticoagulação em pacientes com PA elevada, incluindo elevações da PA sistólica ou diastólica isoladamente ou em conjunto.
Avaliar os efeitos dos antiplaquetários no total de mortes ou eventos trombóticos graves, ou ambos, nesses pacientes versus placebo ou outro tratamento ativo.
Avaliar os efeitos de anticoagulantes administrados por via oral no total de mortes ou eventos tromboembólicos graves, ou ambos, nesses pacientes versus placebo ou outro tratamento ativo.
O Especialista em Informação da Cochrane Hypertension pesquisou os seguintes bancos de dados para recrutar ECRs até janeiro de 2021: Cochrane Hypertension Specialised Register, a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2020, Edição 12), MEDLINE via Ovid (de 1946) e Embase via Ovid (de 1974). A World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform e o US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov) foram pesquisados para ensaios clínicos em andamento.
Os ECRs em pacientes com PA elevada foram incluídos se tivessem ≥ 3 meses de duração e comparassem a terapia antitrombótica com controle ou outro tratamento ativo.
Dois autores de revisão extraíram, de forma independente, dados para os critérios de inclusão, os nossos desfechos pré-especificados e fontes de viés. Eles avaliaram os riscos e benefícios dos agentes antiplaquetários e anticoagulantes calculando odds ratios (OR) acompanhados pelos intervalos de confiança de 95% (IC). Os dois autores também avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos e aplicaram os critérios GRADE para graduar a certeza da evidência.
Seis estudos (61.015 pacientes) preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos nesta revisão.
Quatro estudos foram de prevenção primária (41.695 pacientes; HOT, JPAD, JPPP e TPT), e dois estudos de prevenção secundária (19.320 pacientes, CAPRIE e Huynh). Quatro estudos (HOT, JPAD, JPPP e TPT) foram controlados por placebo e dois estudos (CAPRIE e Huynh) incluíram comparadores ativos.
Quatro estudos compararam o ácido acetilsalicílico (AAS) com placebo e não encontraram evidência de uma diferença para mortalidade por todas as causas (OR 0,97, 95% IC 0,87 a 1,08; 3 estudos, 35.794 participantes; baixa certeza da evidência). Não encontramos evidência de uma diferença para mortalidade cardiovascular (OR 0,98, 95% IC 0,82 a 1,17; 3 estudos, 35.794 participantes; baixa certeza da evidência). O AAS reduziu o risco de todos os eventos cardiovasculares não fatais (OR 0,63, 95% IC 0,45 a 0,87; 1 estudo (dados ausentes em 3 estudos), 2.540 participantes; baixa certeza da evidência) e o risco de todos os eventos cardiovasculares (OR 0,86, 95% IC 0,77 a 0,96; 3 estudos, 35.794 participantes; baixa certeza da evidência). O AAS aumentou o risco de eventos hemorrágicos graves (OR 1,77, IC 95% 1,34 para 2,32; 2 estudos, 21.330 participantes; alta certeza da evidência).
Um estudo (CAPRIE; AAS versus clopidogrel) incluiu pacientes diagnosticados com hipertensão (idade média de 62,5 anos, 72% homens, 95% caucasianos, acompanhamento médio: 1,91 anos). Este estudo, não mostrou evidência de uma diferença para mortalidade por todas as causas (OR 1,02, 95% IC 0,91 a 1,15; 1 estudo, 19.143 participantes;alta certeza da evidência) e para mortalidade cardiovascular (OR 1,08, 95% IC 0,94 a 1,26; 1 estudo, 19.143 participantes; alta certeza da evidência). O AAS provavelmente reduziu o risco de eventos cardiovasculares não fatais (OR 1,10, 95% IC 1,00 a 1,22; 1 estudo, 19.143 participantes; alta certeza da evidência) e o risco de todos os eventos cardiovasculares (OR 1,08, 95% IC 1,00 a 1,17; 1 estudo, 19.143 participantes; alta certeza da evidência) quando comparado ao clopidogrel. O clopidogrel aumentou o risco de eventos hemorrágicos graves quando comparado ao AAS (OR 1,35, IC 95% 1,14 a 1,61; 1 estudo, 19.143 participantes; alta certeza da evidência).
Um estudo (Huynh; AAS versus varfarina) incluiu pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST com cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia (idade média de 68 anos, 79,8% homens, seguimento médio: 1,1 ano). Não houve evidência de uma diferença para mortalidade por todas as causas (OR 0,98, 95% IC 0,06 a 16,12; 1 estudo, 91 participantes; baixa certeza da evidência). Os dados para mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares não fatais e todos os eventos cardiovasculares não estavam disponíveis. Não houve evidência de uma diferença para os eventos hemorrágicos graves (OR 0,13, 95% IC 0,01 a 2,60; 1 estudo, 91 participantes; baixa certeza da evidência).
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com