Introdução
O vitiligo é uma doença crônica da pele caracterizada por manchas esbranquiçadas. Algumas pessoas sentem coceira antes do aparecimento de uma nova mancha. A doença afeta pessoas de qualquer idade ou etnia. Mais de metade dos casos surge antes dos 20 anos de idade. Existem dois tipos principais: o vitiligo generalizado (a forma simétrica e comum) e o vitiligo segmentar, que afeta apenas um lado do corpo. Pesquisa genética recente sugere que o vitiligo generalizado é, pelo menos em parte, uma condição auto-imune na qual ocorre a destruição dos melanócitos (células de pigmento). Embora a nossa compreensão do vitiligo tenha aumentado, as suas causas ainda são pouco compreendidas. Vários tratamentos estão disponíveis. Alguns podem restaurar a pigmentação da pele, mas nenhum pode curar a doença ou evitar a sua propagação ou recorrência. As manchas de vitiligo podem ter um impacto psicossocial significante, especialmente para as pessoas de pele escura ou bronzeada ou quando o rosto ou as mãos são afetados. As pessoas com vitiligo podem ser estigmatizadas, muitas vezes sofrendo de baixa autoestima e falta de autoconfiança. As crianças com vitiligo podem sofrer provocações ou bullying na escola. Apesar disso, foi encontrado apenas um estudo sobre terapia psicológica para vitiligo.
Pergunta da revisão
Quais são os tratamentos para vitiligo que funcionam melhor?
Características do estudo
Nesta atualização da revisão, encontramos 39 novos ensaios clínicos randomizados que, somadas aos 57 estudos incluídos anteriormente, perfazem um total de 96 estudos com 4.512 participantes.
Principais resultados
Vinte e um (21/39, 54%) dos novos estudos avaliaram novos tratamentos, a maioria dos quais envolvia o uso de luz. UVB de banda estreita (NB-UVB) foi utilizada em 35/96 (36% de todos os estudos incluídos), quer isoladamente ou em combinação com outras intervenções e obteve os melhores resultados. Esta revisão incluiu 18 estudos cirúrgicos e 31 estudos comparando um tratamento ativo versus um placebo (medicamento sem princípio ativo).
Metade dos estudos durou mais de seis meses. A maioria dos estudos, 69/96 (72%), tinha menos de 50 participantes. Apenas sete estudos avaliaram crianças e um estudo incluiu apenas homens.
A maioria dos ensaios clínicos (53/96, 55%) avaliou se o tratamento produzia >75% de repigmentação da pele; a maioria desses estudos era de tratamentos combinados com luz. Oito estudos relataram um resultado estatisticamente significativo para esse efeito, incluindo os quatro resultados seguintes: os corticosteroides tópicos foram mais eficazes do que o Puvasol (psoraleno com a luz solar), e a hidrocortisona com luz laser foi melhor do que somente o laser, o ginkgo biloba foi mais eficaz que o placebo, e o minipulso oral de prednisolona (OMP) com NB-UVB foi mais eficaz que somente o OMP. Nenhum dos estudos apresentou os benefícios a longo prazo do tratamento, isto é, a manutenção da pigmentação após dois anos do tratamento. O tempo máximo de seguimento, apresentado em apenas um estudo, foi de um ano após o tratamento.
Apenas 9/96 (9%) estudos relataram a qualidade de vida dos participantes. A maioria dos estudos (65/96, 68%) relatou efeitos adversos, principalmente dos tratamentos tópicos, alguns dos quais causaram prurido, vermelhidão, adelgaçamento da pele, telangiectasia (aparecimento de vasinhos) e atrofia. Nem o furoato de mometasona nem a hidrocortisona produziram efeitos adversos. Alguns estudos que avaliaram o NB-UVB relataram o surgimento de reações fototóxicas e o fenômeno de Koebner. Alguns estudos com PUVA (psoraleno com UVA como uma fonte de luz artificial) relataram casos de tonturas e náuseas.
Seis estudos avaliaram a cessação da propagação do vitiligo como um dos seus resultados. Um desses estudos relatou que o ginkgo biloba foi mais que duas vezes mais eficaz para evitar a propagação do vitiligo do que o placebo.
Esta revisão mostra que ocorreu um recente aumento nas pesquisas sobre o vitiligo, o que pode ajudar a encontrar pistas sobre as suas causas. Os estudos que relataram sucesso na repigmentação da pele, na maioria, usaram combinações de várias intervenções junto com luz. Isso indica que a combinação de intervenções com luz é um tratamento eficaz, embora não necessariamente permanente, para o vitiligo generalizado.
Uma vez que o vitiligo não tem cura, porporcionar formas de lidar com a doença pode trazer benefícios para os pacientes e deve fazer parte do tratamento rotineiro dessa doença. São necessários estudos melhor desenhados, consenso sobre como medir o sucesso do tratamento, mais estudos envolvendo crianças e estudos avaliando intervenções psicológicas para o vitiligo.
Qualidade da evidência
Desde a última atualização desta revisão (2010), o desenho e a descrição dos estudos sobre vitiligo não têm melhorado muito. Apenas cinco estudos preencheram os critérios para um estudo bem desenhado. A comparação entre os estudos foi difícil devido ao desenho inadequado, ao número e à complexidade de intervenções e ao fato de que muitos dos estudos avaliaram manchas de vitiligo individuais no mesmo participante. Por conseguinte, só pudemos fazer uma metanálise de três estudos que compararam NB-UVB versus PUVA. Essa metanálise mostrou que NB-UVB tem menos efeitos colaterais e é um pouquinho melhor do que PUVA.
Esta revisão encontrou alguma evidência de estudos individuais para apoiar as terapias existentes para o vitiligo. Porém, a utilidade dos achados é limitada devido à diferenças nos desenhos dos estudos e nas medidas dos desfechos e à falta de medidas de qualidade de vida. Há necessidade de estudos de seguimento para avaliar a permanência da repigmentação e de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade usando medidas padronizadas para os desfechos, que também devem incluir a qualidade de vida.
O vitiligo é uma doença crônica da pele caracterizada por manchas de despigmentadas. Algumas pessoas sentem prurido antes do aparecimento de um nova mancha. A doença afeta pessoas de qualquer idade ou etnia. Mais de metade dos pacientes desenvolvem vitiligo antes dos 20 anos de idade. Existem dois tipos principais: o vitiligo generalizado (a forma comum e simétrica) e o vitiligo segmentar, que afeta apenas um lado do corpo. Cerca de 1% da população do mundo tem vitiligo, uma doença que causa manchas brancas na pele. Várias intervenções estão disponíveis. Alguns tratamentos podem restaurar a pigmentação, mas nenhum pode curar a doença.
Avaliar os efeitos de todas as intervenções terapêuticas utilizadas no tratamento do vitiligo.
Nós atualizamos nossas buscas nas seguintes bases de dados até outubro de 2013: Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL em The Cochrane Library (2013, Issue 10), MEDLINE, Embase, AMED, PsycINFO, CINAHL e LILACS. Nós também pesquisamos cinco bases de dados de ensaios clínicos e avaliamos as listas de referências dos estudos incluídos para identificar mais ensaios clínicos randomizados relevantes.
Ensaios clínicos randomizados controlados avaliando os efeitos dos tratamentos de vitiligo.
Pelo menos dois autores avaliaram independentemente a elegibilidade e a qualidade metodológica dos estudos, e extraíram os dados.
Esta atualização da revisão de 2010 inclui 96 estudos com um total de 4.512 participantes: 57 estudos da versão anterior e 39 novos estudos. A maioria dos estudos, cobrindo uma ampla variedade de intervenções, tinha menos de 50 participantes. Todos os estudos avaliaram a repigmentação. Porém, apenas cinco estudos reportaram todos nossos três desfechos primários de interesse que eram qualidade de vida, > 75% de repigmentação e efeitos adversos. Quanto aos nossos desfechos secundários, seis estudos mediram a cessação de propagação das manchas mas nenhum estudo avaliou a persistência de repigmentação a longo prazo, com dois anos de seguimento.
A maioria dos estudos avaliou combinações de tratamentos que geralmente reportaram melhores resultados. Novas intervenções incluem sete novas intervenções cirúrgicas.
Analisamos os dados de 25 estudos que avaliaram nossos desfechos primários. Para medir o efeito das intervenções, usamos o risco relativo (RR) e a razão de chances (OR) com seus intervalos de confiança de 95%; o N é o número de participantes no estudo.
Foi possivel analisar apenas um dos nove estudos que avaliaram a qualidade de vida. Este estudo não identificou diferença estatisticamente significativa entre os grupos de comparação.
Nove análises de oito estudos reportaram o desfecho > 75% de repigmentação. Nos seguintes estudos, a repigmentação foi melhor no grupo da terapia combinada: calcipotriol mais PUVA (psoraleno com luz UVA) versus PUVA (OR pareada 4,25, 95% CI 1,43-12,64, um estudo, N = 27); 17-butirato de hidrocortisona com excimer laser versus apenas excimer laser (RR 2,57, 95% CI 1,20- 5,50, um estudo, N = 84); minipulso oral de prednisolona (OMP) mais NB-UVB (UVB de banda estreita) versus apenas OMP (RR 7,41, IC 95% 1,03-53,26, um estudo, N = 47); azatioprina com PUVA versus apenas PUVA (RR 17,77, 95% CI 1,08 - 291,82, um estudo, N = 58) e 8-metoxipsoraleno (8-MOP) com luz solar versus psoraleno (RR 2,50, 95% CI 1,06 5,91, um estudo , N = 168). Nesses três estudos, o ginkgo biloba foi melhor do que o placebo (RR 4,40, IC 95% 1,08 - 17,95, um estudo, N = 47); propionato de clobetasol foi melhor do que PUVAsol (PUVA com luz solar; RR 4,70, IC 95% 1,14 - 19,39, um estudo, n = 45); enxerto de pele parcial com PUVAsol foi melhor do que os enxertos minipunch com PUVAsol (RR 1,89, 95% CI 1,25 - 2,85, um estudo, N = 64).
Foi realizada uma meta-análise de três estudos; encontramos um aumento não significativo de 60% na proporção de participantes que alcançaram > 75% de repigmentação em favor de NB-UVB em comparação com PUVA (RR 1,60, IC 95% 0,74 a 3,45; I² = 0%).
Os estudos que avaliaram as preparações tópicas, em particular os corticosteroides tópicos, relataram a maioria dos efeitos adversos. No entanto, nos estudos com tratamentos combinados, foi difícil determinar qual foi o tratamento responsável por esses efeitos. Realizamos duas análises a partir da análise conjunta de três estudos sobre efeitos adversos. Quando NB-UVB foi comparado com PUVA, o grupo NB-UVB teve menos relatos de náuseas em três estudos (RR 0,13, IC 95% 0,02 a 0,69; I² = 0% três estudos, N = 156) e de eritema em dois estudos (RR 0,73, IC de 95% 0,55 - 0,98; I² = 0%, dois estudos, n = 106), mas não de prurido em dois estudos (RR 0,57, IC de 95% 0,20 - 1,60; I² = 0%, dois estudos, N = 106).
Muito poucos estudos avaliaram apenas crianças ou incluíram vitiligo segmentar. Encontramos um estudo com intervenções psicológicas, mas não foi possível incluir seus desfechos nas nossas análises estatísticas. Não encontramos nenhum estudo sobre micropigmentação, despigmentação ou camuflagem cosmética.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Devang Akotia). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br