Pergunta da revisão
Avaliar os efeitos e a segurança da acupuntura na reabilitação de pessoas que tiveram um derrame cerebral causado por coágulo sanguíneo ou sangramento.
Introdução
O derrame (também conhecido como acidente vascular cerebral ou AVC) é uma doença devastadora, com morbidade e mortalidade elevadas. A acupuntura, uma das principais terapias de cunho físico da medicina tradicional chinesa, tem sido amplamente utilizada no tratamento do AVC por muitos séculos na China. Porém, a evidência da sua eficácia na reabilitação das pessoas que tiveram um AVC é inconsistente.
Características do estudo
Fizemos buscas por estudos relevantes em bases de dados eletrônicas e no Chinese Clinical Trial Registry até fevereiro de 2017, e em duas plataformas de ensaios clínicos (Plataforma Internacional para Registros de Ensaios Clínicos da OMS e ClinicalTrials.gov) até abril de 2017. Incluímos nesta revisão 33 ensaios clínicos randomizados (um tipo de estudo) com 3946 participantes. Vinte e dois desses 33 estudos (2865 participantes) apresentavam resultados que compararam o uso da acupuntura versus algum controle, mas apenas seis desses estudos (668 participantes) compararam acupuntura versus acupuntura ´sham´(um procedimento que simula a acupuntura verdadeira).
Principais resultados
Os efeitos da acupuntura em reduzir morte ou dependência ou em melhorar escores neurológicos e de motricidade no fim do seguimento vistos nos estudos que compararam acupuntura versus qualquer controle, não foram vistos nos estudos que compararam acupuntura versus acupuntura sham (considerado um controle mais confiável). Eventos adversos como dor, tontura e desmaio foram relatados por 6,2% (64/1037) dos participantes que fizeram acupuntura e 1,4% (14) destes interromperam o tratamento com acupuntura.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência foi baixa ou muito baixa. A qualidade da evidência foi rebaixada devido ao risco de viés dos estudos incluídos e às variações no tipo e na duração do tratamento com acupuntura. É necessário fazer mais ensaios clínicos, mais confiáveis e maiores, para aumentar nossa confiança quanto aos efeitos da acupuntura para o tratamento de pessoas que tiveram um AVC agudo.
Esta revisão atualizada indica que a aparente melhora dos desfechos no grupo da acupuntura em pacientes com AVC agudo pode estar sofrendo de confundimento decorrente do risco de viés relacionado ao uso de controles abertos. Os eventos adversos relacionados à acupuntura foram menores, e, geralmente, não resultaram na interrupção do tratamento. Estudos futuros são necessários para confirmar ou refutar quaisquer efeitos da acupuntura em pacientes com AVC agudo. Esses ECRs deveriam relatar claramente os métodos usados para randomização e sigilo de alocação, e se houve cegamento dos participantes, da equipe profissional e dos avaliadores de desfechos. Além disso, deveriam focar nos efeitos da acupuntura sobre desfechos funcionais no longo prazo.
Há relatos de que a estimulação sensorial através da acupuntura seria capaz de alterar as atividades de vários sistemas neurais através da ativação de múltiplas vias eferentes. Por muitos séculos, a acupuntura, uma das principais terapias de cunho físico na medicina tradicional chinesa, tem sido amplamente utilizada no tratamento de pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral (AVC). Esta é a primeira atualização da Revisão Cochrane originalmente publicada em 2005.
Avaliar se a acupuntura reduz a mortalidade e a dependência, e se melhora a qualidade de vida de pacientes que sofreram um AVC agudo isquêmico ou hemorrágico.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: registro de ensaios clínicos do grupo Cochrane Stroke (última busca em 2 de fevereiro de 2017), Cochrane Central Register of Controlled Trials Ovid (CENTRAL Ovid; 2017, Issue 2) na Cochrane Library, MEDLINE Ovid (de 1946 a fevereiro de 2017), Embase Ovid (de 1974 a fevereiro de 2017), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) EBSCO (de 1982 a fevereiro de 2017), Allied and Complementary Medicine Database (AMED; de 1985 a fevereiro de 2017), China Academic Journal Network Publishing Database (de 1998 a fevereiro de 2017) e no banco de dados VIP (VIP Chinese Science Journal Evaluation Reports; de 1989 a fevereiro de 2017). Também identificamos estudos relevantes no Chinese Clinical Trial Registry (última busca em 20 fevereiro de 2017), na Plataforma Internacional para Registros de Ensaios Clínicos da OMS (última busca em 30 de abril de 2017) e no ClinicalTrials.gov (última busca em 30 de abril de 2017). Além disso, fizemos buscas manuais nas listas de referências de revisões sistemáticas e ensaios clínicos relevantes.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram o uso de acupuntura iniciada nos primeiros 30 dias após o AVC versus placebo ou acupuntura sham ou controle aberto (sem placebo) em pessoas com AVC agudo isquêmico ou hemorrágico, ou ambos. A acupuntura deveria envolver a inserção de agulhas na pele dos participantes. As comparações foram feitas em relação a (1) todos os controles (controle aberto ou acupuntura sham) e aos (2) controles de acupuntura sham.
Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos baseado nos critérios de inclusão, avaliaram a qualidade e o risco de viés dos estudos, e fizeram a extração dos dados. Entramos em contato com os autores dos estudos para solicitar dados faltantes. Avaliamos a qualidade da evidência utilizando a metodologia GRADE. O desfecho primário foi morte ou dependência ao final do seguimento.
Esta revisão atualizada inclui 33 ECRs com 3946 participantes. Vinte novos ECRs (2780 participantes) foram concluídos desde a publicação da última versão desta revisão. Havia dados de desfechos em até 22 estudos (2865 participantes) que compararam acupuntura versus qualquer controle (controle aberto ou acupuntura sham). Porém, apenas seis desses estudos (668 participantes) compararam acupuntura versus controle com acupuntura sham. Rebaixamos a qualidade da evidência para baixa ou muito baixa devido ao risco de viés nos estudos incluídos, inconsistência nas medidas de intervenção e de desfecho da acupuntura, e imprecisão nas estimativas de efeitos.
Em comparação com qualquer controle (11 estudos com 1582 participantes), a acupuntura produziu efeitos incertos sobre o risco de morte ou de dependência ao final do seguimento e no longo prazo (≥ três meses): razão de chances [OR] 0,61, intervalo de confiança [IC] 95% 0,46 a 0,79, evidência de qualidade muito baixa (no final do seguimento) e OR 0,67, IC 95% 0,53 a 0,85, oito estudos com 1436 participantes, evidência de qualidade muito baixa (no longo prazo). Esses achados não foram confirmados nos ECRs que compararam acupuntura versus acupuntura sham: OR 0,71, IC 95% 0,43 a 1,18, evidência de baixa qualidade (no final do seguimento) e OR 0,67, IC 95% 0,40 a 1,12, evidência de baixa qualidade (no longo prazo).
Na comparação com qualquer controle, a acupuntura produziu efeitos incertos de aumento dos escore globais de déficit neurológico (diferença média padronizada [DMP] 0,84, IC 95% 0,36 a 1,32, 12 estudos com 1086 participantes, evidência de qualidade muito baixa) e sobre os escores de função motora (DMP 1,08, IC 95% 0,45 a 1,71, 11 estudos com 895 participantes, evidência de qualidade muito baixa). Esses achados não foram confirmados nos estudos que compararam acupuntura versus acupuntura sham: DMP 0,01, IC 95% -0,55 a 0,57, evidência de baixa qualidade e DMP 0,10, IC 95% -0,38 a 0,17, evidência de baixa qualidade, respectivamente.
O estudos que compararam acupuntura versus qualquer controle relataram pouca ou nenhuma diferença acerca de morte ou de necessidade de cuidados institucionais ao final do seguimento (OR 0,78, IC 95% 0,54 a 1,12, cinco estudos com 1120 participantes, evidência de baixa qualidade), de morte nas duas primeiras semanas (OR 0,91, IC 95% 0,33 a 2,55, 18 estudos com 1612 participantes, evidência de baixa qualidade), ou de morte no final do seguimento (OR 1,08, IC 95% 0,74 a 1,58, 22 estudos com 2865 participantes, evidência de baixa qualidade).
A incidência de eventos adversos (como dor, tontura, desmaio) nos grupos de acupuntura em estudos com controle aberto e acupuntura sham foi de 6,2% (64/1037 participantes), e 1,4% deles (14/1037 participantes) interrompeu a acupuntura. Houve incerteza em relação à ocorrência de eventos adversos na comparação entre acupuntura versus acupuntura sham: OR 0,58, IC 95% 0,29 a 1,16, cinco estudos com 576 participantes, evidência de baixa qualidade.
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Centro Cochrane do Brasil (Renata Maria Santos de Freitas e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br