Pergunta
Os tratamentos para adultos com malformações arteriovenosas no cérebro, comparados com os cuidados habituais, previnem o risco de morte, incapacidade e acidente vascular cerebral devido a sangramento?
Introdução
As malformações arteriovenosas do cérebro (MAV) consistem em comunicações anormais entre dois tipos de vasos (artérias e veias) que formam um emaranhado de vasos que pode se romper. As MAV são a causa mais comum de AVC hemorrágico ou hemorragia intracraniana (HIC) em adultos jovens. As MAV cerebrais podem ainda levar jovens adultos a ter sequelas que os deixam incapacitados por toda vida ou causar epilepsia. Há muitas controvérsias sobre como e se as MAV devem ser tratadas. As principais opções de tratamento são: 1) tratamento médico das crises epiléticas e dores de cabeça (conhecido como "tratamento conservador"); ou 2) um ou mais dos seguintes tratamentos "intervencionistas": neurocirurgia, embolização endovascular (cola, bobinas ou partículas são introduzidas dentro da MAV através de um cateter inserido temporariamente na virilha), ou radiocirurgia (um tratamento não-invasivo envolvendo feixes focalizados de radiação).
Data da busca
14 de janeiro de 2019
Características do estudo
Encontramos um ensaio clínico randomizado controlado publicado, envolvendo 226 adultos.
Resultados principais
Existe evidência de qualidade moderada de danos (AVC devido a sangramento no cérebro, e morte ou dependência) no primeiro ano de seguimento no grupo que recebeu tratamentos intervencionistas em comparação com o grupo que recebeu tratamento conservador em adultos que tinham uma MAV cerebral que nunca havia sangrado. Os riscos de longo prazo são desconhecidos.
Qualidade da evidência
No geral, a qualidade da evidência foi moderada porque houve apenas um estudo e ele não teve cegamento. Mais informações devem surgir quando os três estudos em curso terminarem.
Existe evidência de qualidade moderada (proveniente de um ECR envolvendo adultos com MAV cerebral sem rotura anterior) que o tratamento conservador é superior à conduta intervencionista em relação aos desfechos funcionais e hemorragia intracraniana sintomática no primeiro ano após a randomização. Mais ECRs ajudarão a confirmar ou refutar estes achados.
A malformações arteriovenosas (MAV) cerebrais são a causa mais frequente de hemorragia intracerebral (AVCH) em adultos jovens. As MAV cerebrais também causam convulsões e déficits neurológicos focais (sem hemorragia, enxaqueca ou ataque epiléptico); aproximadamente um quinto das MAV são descobertas de forma incidental. Várias intervenções são usadas na tentativa de erradicar as MAV do cérebro: excisão neurocirúrgica, radiocirurgia estereotáxica, embolização endovascular, e combinações destas intervenções. Esta é uma atualização de uma Revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2006, e atualizada pela última vez em 2009.
Avaliar a efetividade e segurança das diferentes intervenções, isoladamente ou em combinação, para tratar as MAV cerebrais em adultos comparadas umas contra as outras, ou versus tratamento conservador, em ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs).
O Especialista em Informação do Grupo Cochrane Stroke fez buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Stroke Group Trials Register (última busca em 7 de janeiro de 2019), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2019, Issue 1) na Biblioteca Cochrane, MEDLINE Ovid (1980 a 14 de janeiro de 2019), e Embase OVID (1980 a 14 de janeiro de 2019). Também fizemos buscas em plataformas de registro de ensaios clínicos, nos índices de periódicos relevantes e nas listas de referências de artigos relevantes (novembro 2009). Finalmente, entramos em contato com fabricantes de materiais para tratamento de MAV cerebrais (março de 2005).
Incluímos ECRs que avaliaram qualquer intervenção para MAV cerebrais (isoladamente ou em combinação) versus outras intervenções para MAV ou tratamento conservador, que tivessem desfechos clínicos relevantes.
Um dos autores avaliou os resultados das últimas buscas para identificar ECRs potencialmente elegíveis para esta revisão atualizada. Dois autores, trabalhando de forma independente, obtiveram e leram na íntegra os ECRs potencialmente elegíveis e avaliaram se preenchiam os critérios de seleção para serem incluídos na revisão. As divergências foram resolvidas por discussão. Avaliamos o risco de viés dos estudos incluídos e usamos o GRADE.
Incluímos um ECR com 226 participantes: Este estudo envolveu pacientes com MAV sem sangramento anterior e comparou conduta intervencionista versus tratamento conservador. O nome desse estudo em é ARUBA, do termo inglês A Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations. A qualidade da evidência foi moderada porque encontramos apenas um estudo com baixo risco de viés exceto para o risco de viés de desempenho devido à falta de cegamento dos participantes e médicos quanto ao grupo de tratamento. O estudo trazia dados de 218 pacientes para os desfechos morte e desempenho funcional avaliados com 12 meses. Isso representa 96% dos participantes do ARUBA. Os participantes do grupo intervenção, comparados ao do grupo conservador, tiveram maior risco de morte ou dependência (Escala de Rankin modificada ≥ 2, razão de risco (RR) 2,53, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,28 a 4,98; 1 estudo, 226 participantes; evidência de qualidade moderada) e de hemorragia intracraniana sintomática (RR 6.75, IC 95% 2,07 a 21,96; 1 estudo, 226 participantes; evidência de qualidade moderada). Porém, não houve diferença na frequência de convulsões epilépticas (RR 1,14, IC 95% 0,63 a 2,06; 1 estudo, 226 participantes; evidência de qualidade moderada). Três ECRs estão em andamento.
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br