Pergunta da revisão
Em bebês prematuros e/ou de baixo peso, o uso do ibuprofeno, comparado com o uso de indometacina, outros inibidores da ciclo-oxigenase, placebo ou nenhuma intervenção, é seguro e efetivo para o fechamento do canal arterial persistente e outros resultados clínicos importantes?
Contexto
A persistência do canal arterial (PCA) é uma complicação comum em bebês muito prematuros ou muito pequenos. Nos bebês com PCA, o canal arterial fica aberto o que faz com que ocorra uma passagem anormal de sangue entre os pulmões e o coração. Normalmente, o canal arterial se fecha após o nascimento. Mas às vezes ele permanece aberto, geralmente porque o corpo do bebê está imaturo. A PCA pode levar a complicações com risco de morte. A indometacina é o tratamento habitual para PCA. Esse remédio leva ao fechamento do canal arterial na maioria dos bebês com PCA. Porém, a indometacina pode causar efeitos colaterais graves. O ibuprofeno é outro remédio que também pode ser usado.
Características do estudo
Fizemos buscas em bancos de dados científicos procurando ensaios clínicos randomizados (estudos em que as pessoas são sorteadas para um ou mais grupos de tratamento) que incluíram bebês prematuros (nascidos antes de 37 semanas), de baixo peso (menos de 2500 g ao nascer), ou recém-nascidos prematuros e de baixo peso com PCA. Os estudos deveriam tratar os participantes com ibuprofeno, indometacina, outro inibidor da ciclo-oxigenase, placebo ou nenhum tratamento. A evidência é atualizada até 30 de novembro de 2017.
Resultados principais
A revisão incluiu 39 estudos (2843 crianças) e concluiu que o ibuprofeno é tão efetivo quanto a indometacina para o tratamento da PCA, causa menos efeitos colaterais transitórios sobre os rins, e reduz o risco de enterocolite necrosante (um grave problema intestinal). Ainda não se sabe se o ibuprofeno está associado a benefícios ou desvantagens importantes para a criança no longo prazo. São necessários estudos adicionais de seguimento de longo prazo — até os 18 meses de idade e até a idade de entrada na escola — para decidir se o ibuprofeno ou a indometacina deveria ser o medicamento de escolha para o tratamento da PCA.
Qualidade da evidência: Segundo o GRADE (um método que avalia a qualidade dos estudos que apoiam cada resultado), a qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada. Na comparação entre ibuprofeno oral ou intravenoso versus indometacina oral ou intravenosa, a qualidade da evidência foi moderada para os seguintes resultados: insucesso no fechamento do canal arterial, necessidade de cirurgia para fechar o canal arterial, tempo em aparelho de ventilação, enterocolite necrosante, oliguria, e níveis de creatinina no sangue.
O ibuprofeno é tão efetivo quanto a indometacina no fechamento da PCA. O ibuprofeno reduz o risco de enterocolite necrosante e insuficiência renal transitória. Portanto, o ibuprofeno parece ser a melhor escolha. A efetividade do ibuprofeno versus paracetamol foi avaliada em outra revisão. A administração oro-gástrica de ibuprofeno parece tão efetiva quanto a administração IV. Para fazer outras recomendações, são necessários estudos para avaliar a efetividade de dose elevada versus dose padrão de ibuprofeno, administração precoce versus expectante de ibuprofeno, uso de ibuprofeno EV guiado por exame de ecocardiografia versus uso padrão, e infusão contínua versus bolo intermitente de ibuprofeno. Faltam estudos para avaliar o efeito do ibuprofeno sobre desfechos de longo prazo nos lactentes com PCA.
A indometacina é utilizada como tratamento padrão para o fechamento da persistência do canal arterial (PCA), mas está associada à redução do fluxo sanguíneo para vários órgãos. O ibuprofeno, outro inibidor da ciclo-oxigenase, pode ser tão efetivo quanto a indometacina e ter menos efeitos adversos.
Avaliar a efetividade e a segurança do ibuprofeno comparado com a indometacina, com outro inibidor da ciclo-oxigenase, com placebo ou com nenhuma intervenção, para o fechamento de canal arterial persistente em recém-nascidos pré-termo, de baixo peso, ou pré-termo de baixo peso.
Usamos a estratégia de busca padrão do Cochrane Neonatal Review Group para fazer buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2017, Issue 10), MEDLINE via PubMed (1966 até 30 de março de 2017), Embase (1980 até 30 de março de 2017) e CINAHL (1982 até 30 de março de 2017). Também fizemos buscas por ensaios clínicos randomizados (ECRs) e quasi-randomizados em plataformas de registro de ensaios clínicos, anais de congresso e nas listas de referências dos artigos recuperados.
Incluímos ECRs ou quasi-randomizados que avaliaram o uso de ibuprofeno no tratamento de PCA em recém-nascidos pré-termo, ou de baixo peso, ou pré-termo de baixo peso.
Seguimos a metodologia do Cochrane Neonatal Review Group para a coleta e análise dos dados. Utilizamos a metodologia GRADE para avaliar a qualidade da evidência.
Incluímos 39 estudos, envolvendo um total de 2843 recém-nascidos.
Ibuprofeno (EV) versus placebo: O uso de Ibuprofeno EV (3 doses) foi mais efetivo do que o placebo na redução da taxa de falha do fechamento do canal arterial: risco relativo típico-RR: 0,62, IC 95% 0,44 a 0,86; diferença de risco típica-RD: -0,18, IC 95% -0,30 a -0,06, NNTB 6, IC 95% 3 a 17; I2 = 65% para RR e I2 = 0% para RD; 2 estudos, 206 participantes; evidência de qualidade moderada. Um estudo relatou menor falha no fechamento do canal arterial após uma ou três doses de ibuprofeno oral do que com o uso de placebo: 64 recém-nascidos, RR 0,26, IC 95% 0,11 a 0,62, RD -0,44, IC 95% - 0,65 a -0,23, NNTB 2, IC 95% 2 a 4, I2 não aplicável.
Ibuprofeno (EV ou oral) versus indometacina (EV ou oral): Vinte e quatro estudos (1590 participantes) compararam ibuprofeno (EV ou oral) versus indometacina (EV ou oral). Não houve diferença significativa na taxa de falha de fechamento do canal arterial: RR típico 1,07, IC 95% 0,92 a 1,24, RD típico 0,02, IC 95% -0,02 a 0,06, I2 = 0% para RR e RD, evidência de qualidade moderada. O risco de desenvolver enterocolite necrosante foi menor no grupo que usou ibuprofeno EV ou oral (18 estudos, 1292 lactentes, RR típico 0,68, IC 95% 0,49 a 0,94, RD típico -0,04, IC 95% -0,07 a -0,01, NNTB 25, IC 95% 14 a 100, I2 = 0% para RR e RD, evidência de qualidade moderada. A proporção de participantes com oliguria foi significativamente menor no grupo ibuprofeno (6 estudos, 576 participantes). O RR típico para esse desfecho foi 0,28, IC 95% 0,14 a 0,54 e o RD típico foi -0,09, IC 95% -0,14 a -0,05, NNTB 11, IC 95% 7 a 20. O I2 foi 24% para o RR e o I2 para RD foi 69%. A qualidade da evidência foi moderada. Os níveis séricos/plasmáticos de creatinina nas primeiras 72 horas do tratamento foram significativamente menores no grupo ibuprofeno (11 estudos, 918 participantes, DM -8,12 µmol/L, IC 95% -10,81 a -5,43). A heterogeneidade dessa metanálise foi alta (I2=83%). A qualidade da evidência para esse desfecho foi baixa.
Ibuprofeno (oral) versus indometacina (EV ou oral): Oito estudos (272 lactentes) relataram as taxas de falha para fechamento da PCA em um subgrupo dos estudos acima comparando ibuprofeno oral versus indometacina (oral ou IV). Não houve diferença significativa entre os grupos (RR típico 0,96, IC 95% 0,73 a 1,27, RD típico -0,01, IC 95% -0,12 a 0,09, I2 =0% para RR e RD). O risco de enterocolite necrosante foi menor com o uso de ibuprofeno oral em comparação com a indometacina (oral ou EV): 7 estudos, 249 lactentes, RR típico 0,41, IC 95% 0,23 a 0,73, RD típico -0,13, IC 95% -0,22 a -0,05, NNTB 8, IC 95% 5 a 20, I2= 0% para RR e RD. A qualidade da evidência para esses dois desfechos foi baixa. Houve um menor risco de falha no fechamento da PCA com ibuprofeno oral em comparação com ibuprofeno EV: 5 estudos, 406 lactentes, RR típico 0,38, IC 95% 0,26 a 0,56, RD típico -0,22, IC 95% -0,31 a -0,14, NNTB 5, IC 95% 3 a 7, evidência de qualidade moderada. Houve um menor risco de falha no fechamento da PCA com ibuprofeno EV em alta dose versus ibuprofeno EV em dose padrão: 3 estudos, 190 lactentes, RR típico 0,37, IC 95% 0,22 a 0,61, RD típico -0,26, IC 95% -0,38 a -0,15, NNTB 4, IC 95% 3 a 7, I2 = 4% para RR e 0% para RD, evidência de qualidade moderada.
Devido ao pequeno número de estudos, não foi possível calcular estimativas de efeito das seguintes comparações sobre desfechos clínicos: administração EV precoce versus expectante de ibuprofeno, uso do ibuprofeno EV guiado por achados de ecocardiografia versus uso padrão, infusão contínua versus bolo intermitente de ibuprofeno, e ibuprofeno retal versus oral.
Traduzido pelo Cochrane Brazil (Rayanna Mara de Oliveira Santos Pereira e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br