Pergunta de revisão
Esta revisão buscou evidencias imparciais sobre os efeitos de diferentes medicamentos que aumentam a pressão arterial em pacientes criticamente doentes em risco de morte com circulação debilitada.
Introdução
● O choque circulatório é definido como uma condição de risco de vida na qual o corpo não consegue levar sangue aos tecidos para suprir suas necessidades de oxigênio.
● Os sinais típicos do choque incluem queda da pressão, aumento da frequência cardíaca e pouca perfusão dos órgãos evidenciada pela diminuição da produção de urina, confusão ou perda da consciência.
● Essa condição está associada ao risco de morte nas unidades de cuidados intensivos de 16% a 60%, dependendo da condição subjacente. O tratamento inclui a reposição de fluídos seguida pelo uso de agentes vasopressores, se necessário.
Um agente vasopressor é um remédio que faz a pressão sanguínea aumentar. Há seis tipos de vasopressoras disponíveis e que são usadas com sucesso para aumentar a pressão e reverter a falha circulatória em paciente que estão em terapia intensiva. Há controvérsias e discussões em relação a possíveis diferenças nos efeitos desses remédios sobre a mortalidade. Portanto, é necessário investigar essas questões.
O objetivo desta revisão foi descobrir se um desses remédios, administrado sozinho ou em combinação, seria melhor ou pior do que os outros remédios.
Data da busca
Incluímos os estudos disponíveis até junho de 2015.
Características do estudo
Os autores da revisão encontraram 28 ensaios clínicos randomizados. Esses estudos incluíram 3497 pacientes gravemente doentes e com falha circulatória, sendo que 1773 deles morreram. Os pacientes foram seguidos por um ano.
As seguintes drogas, dadas sozinhas ou em combinação, foram estudadas em 12 diferentes comparações: dopamina, norepinefrina, epinefrina, fenilefrina, vasopressina e terlipressina.
Principais resultados
Em resumo, não encontramos diferenças significativas no risco de morte em qualquer comparação entre as diferentes drogas dadas sozinhas ou em combinação, quando a última morte reportada foi considerada.
As pessoas tratadas com dopamina tiveram mais distúrbios do ritmo cardíaco do que aquelas tratadas com norepinefrina.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidencia foi alta para a comparação de norepinefrina versus dopamina e muito baixa a moderada para as outras comparações.
Os achados foram consistentes entre os poucos grandes estudos e entre os estudos de diferentes qualidade.
Não encontramos evidência de diferenças substanciais na mortalidade total entre os vários vasopressores. A dopamina aumenta o risco de arritmia em comparação com a norepinefrina e pode aumentar a mortalidade. Não existe evidência suficiente de que exista qualquer outra diferença entre os seis vasopressores avaliados. Existe baixo risco de viés e evidência de alta qualidade para a comparação da norepinefrina versus dopamina. Existe evidência de qualidade moderada a muito baixa para todas as outras comparações. O principal motivo para isso foi porque as comparações únicas ocasionalmente se baseavam apenas em poucos participantes. Evidências crescentes indicam que os objetivos de tratamento mais frequentemente utilizados têm um valor clínico limitado. Nossos achados sugerem que não são necessárias grandes mudanças na prática clínica, mas que a escolha dos vasopressores poderia ser melhor individualizada e poderia ser baseada em variáveis clínicas que refletem a hipoperfusão.
A ressuscitação inicial de pacientes em choque hipotensivo inclui a administração de fluídos endovenosos, seguida de medicamentos vasopressores. Embora os vasopressores produzem efeitos hemodinâmicos imediatos, ainda há controvérsias quanto aos seus efeitos sobre desfechos relevantes para o paciente. Esta revisão foi publicada originalmente em 2004 e foi atualizada em 2011 e novamente em 2016.
Nosso objetivo foi comparar um regime de vasopressor (vasopressor sozinho, ou em combinação) versus um outro regime de vasopressor sobre a mortalidade em pacientes criticamente enfermos em choque. Outro objetivo foi investigar os efeitos sobre outros resultados relevantes para o paciente e avaliar a influência de vieses sobre a robustez de nossas estimativas de efeito.
Fizemos buscas nas seguintes bases eletrônicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015, Issue 6), MEDLINE, EMBASE, PASCAL Biomed, CINAHL, BIOSIS e PsycINFO (desde o início até junho de 2015). Fizemos a busca original em novembro de 2003. Também entramos em contato com especialistas na área e buscamos meta-registros para identificar estudos em andamento.
Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECRs) que compararam vários regimes de vasopressores para choque hipotensivo.
Dois autores, trabalhando de forma independente, extraíram os dados. Eles discutiram as divergências entre eles e resolveram as diferenças consultando um terceiro autor da revisão. Usamos um modelo de efeitos aleatórios para combinar dados quantitativos.
Identificamos 28 ECRs (3497 participantes) com 1773 mortes. Seis diferentes vasopressores, usados de forma isolada ou em combinação, foram estudados em 12 diferentes comparações.
Todos os 28 estudos relataram desfechos de mortalidade; 12 estudos apresentaram dados sobre tempo de internação. Outros desfechos relacionados a morbidade foram relatados de modo variável e heterogêneo. Nenhum estudo apresentou dados sobre qualidade de vida ou ansiedade e depressão. Classificamos 11 estudos como tendo baixo risco de viés para o desfecho primário da mortalidade. Apenas quatro estudos preencheram todos os critérios de qualidade.
Em resumo, os pesquisadores não relataram diferenças na mortalidade total em quaisquer comparações de diferentes vasopressores ou combinações em qualquer uma das análises pré-definidas (qualidade da evidência variando de alta a muito baixa). Foram observadas mais arritmias nos participantes tratados com dopamina do que naqueles tratados com norepinefrina (evidência de alta qualidade). Estes achados foram consistentes entre os poucos estudos de maior porte e nos estudos com diferentes riscos de viés.
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br