Pergunta da revisão
Esta é a 4ª atualização da revisão Cochrane publicada em 2003. A revisão analisou ensaios clínicos randomizados (um tipo de estudo) que avaliaram os efeitos de dietas com pouco sal sobre a pressão arterial (PA) e os potenciais efeitos colaterais disso em alguns hormônios e lipídeos.
Introdução
A redução da ingestão de sal diminui a PA nas pessoas que têm pressão alta. Por isso, é comum que sejamos aconselhados a diminuir a ingestão de sal baseado na suposição que isso poderia reduzir o risco de morrer. Porém, o efeito de diminuir a ingestão de sal sobre a PA das pessoas com pressão normal tem sido questionado. Além disso, vários estudos mostraram que a redução do sal ativa o sistema hormonal de conservação de sal (renina e aldosterona) e os hormônios do estresse (adrenalina e noradrenalina) e aumenta as gorduras que circulam no sangue (colesterol e triglicérides). Além disso, estudos recentes na população geral indicam que uma baixa ingestão de sal está associada com aumento da mortalidade.
Data da busca
Incluímos na revisão estudos publicados até abril de 2018.
Características do estudo
Incluímos na revisão 195 estudos que envolveram 12.296 participantes. A duração dos estudos variou de 3 até 1100 dias. Os estudos avaliaram pelo menos um dos efeitos de interesse. Os participantes eram saudáveis ou tinham pressão alta. Os estudos longitudinais mostram que o efeito da redução da ingestão de sal na PA é estável após no máximo sete dias. Os estudos populacionais mostram que poucas pessoas ingerem mais de 14,5 g de sal por dia. Portanto, também realizamos análises de subgrupos em 131 estudos que tinham duração de pelo menos sete dias e ingestão de no máximo 14,5 g de sal.
Fontes de financiamento dos estudos
Apenas seis estudos receberam apoio de organizações ligadas à indústria alimentar.
Resultados principais
Houve uma redução média da ingestão alimentar de sódio de 11,5 g por dia para 3,8 g por dia. Nas pessoas com pressão normal, a PA sistólica (PAS) caiu 1,1 mmHg e a PA diastólica (PAD) caiu 0 mmHg (cerca de 0,3%), em média. Nas pessoas com pressão alta, a PAS caiu 5,7 mm e a PAD caiu 2,9 mmHg (cerca de 3%). Por outro lado, o efeito sobre os hormônios e lipídeos foi semelhante nas pessoas com pressão normal ou alta. A renina aumentou 55%; a aldosterona 127%; a adrenalina 14%; a noradrenalina 27%; o colesterol 2,9%; e os triglicérides aumentaram 6,3%.
Qualidade da evidência
Incluímos apenas ensaios controlados randomizados. A qualidade da evidência foi alta, embora essa qualidade tenha sido menor em algumas análises menores.
Nas pessoas brancas, a redução da ingestão de sódio segundo as recomendações públicas resultou em uma diminuição da pressão arterial média (PAM) de cerca de 0,4 mmHg nos indivíduos com pressão arterial normal, e de cerca de 4 mmHg nos portadores de hipertensão arterial. Existe evidência fraca (qualidade baixa ou moderada) que esses efeitos podem ser um pouco maiores nos negros e asiáticos. O efeito da redução da ingestão de sódio sobre os possíveis efeitos secundários (nos hormônios e lipídeos) foi mais consistente do que o efeito sobre a PA, especialmente nas pessoas com PA normal.
Estudos de coorte recentes mostram que a ingestão de menos de 6 g de sal por dia está associada com aumento da mortalidade. Esses resultados não alteraram as recomendações públicas para reduzir a ingestão de sal abaixo das 6 g, que se baseiam nos supostos efeitos sobre a PA e na ausência de efeitos colaterais.
Avaliar os efeitos da redução da ingestão de sódio na PA e seus possíveis efeitos secundários (sobre hormônios e lipídeos).
O especialista em buscas do grupo Cochrane Hypertension fez buscas nas seguintes bases de dados para identificar ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) publicados até abril de 2018, com uma nova busca em março de 2020: Cochrane Hypertension Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (a partir de 1946), Embase (a partir de 1974), World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, e ClinicalTrials.gov. Também contatamos autores de artigos relevantes sobre outros trabalhos publicados e não publicados. Não houve restrição de idiomas. As referências identificadas na última busca foram classificadas como "à espera de avaliação."
Incluímos ensaios clínicos que randomizaram os participantes para dietas hipo e hiper sódicas se eles avaliassem pelo menos um dos nossos desfechos (PA, renina, aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol, lipoproteína de alta densidade, lipoproteína de baixa densidade e triglicérides).
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, extraíram os dados que foram analisados com o programa Review Manager 5.3. A qualidade (certeza) da evidência foi avaliada usando o GRADE.
Desde a primeira revisão em 2003, o número de estudos incluídos aumentou de 96 para 195 (174 envolvendo participantes brancos). Como um estudo anterior encontrou diferentes resultados de PA em populações com indivíduos negros e brancos, estratificamos os resultados da PA segundo a cor.
Nos participantes de cor branca, o efeito da redução da ingestão de sódio (de 203 para 65 mmol/dia) na PA foi o seguinte: Pessoas com PA normal: PAS: diferença média (DM) -1,14 mmHg, intervalo de confiança (IC) 95% -1,65 a -0,63, 5982 participantes, 95 ECRs; PAD: DM + 0,01 mmHg, IC 95% -0,37 a 0,39, 6276 participantes, 96 ECRs. Pessoas com hipertensão arterial: PAS: DM -5,71 mmHg , IC 95% -6,67 a -4,74, 3998 participantes, 88 ECRs; PAD: DM -2,87 mmHg, IC 95% -3,41 a -2,32, 4032 participantes, 89 ECRs (todos com evidência de alta qualidade).
O viés de detecção foi o que apresentou maior diferença entre os estudos. Não houve diferença nas metanálises que incluíram apenas estudos com baixo risco de viés de detecção versus estudos com risco de viés de detecção incerto ou alto.
Nos participantes negros, o efeito da redução da ingestão de sódio (de 195 para 66 mmol/dia) na PA foi o seguinte: Pessoas com PA normal: PAS: diferença média (DM) -4,02 mmHg, IC 95% -7,37 a -0,68; PAD: DM -2,01 mmHg, IC 95% -4,37 a 0,35, 253 participantes, 7 ECRs. Pessoas com hipertensão arterial: PAS: DM -6,64 mmHg, IC 95% -9,00 a -4,27; PAD: DM -2,91 mmHg, IC 95% -4,52 a -1,30, 398 participantes, 8 ECRs (evidência de baixa qualidade).
Nos participantes asiáticos, o efeito da redução da ingestão de sódio (de 217 para 103 mmol/dia) na PA foi o seguinte: Pessoas com PA normal: PAS: diferença média (DM) -1,50 mmHg (IC 95% -3,09 a 0,10); PAD: DM -1,06 mmHg (IC 95% -2,53 a 0,41), 950 participantes, 5 ECRs. Pessoas com hipertensão arterial: PAS: DM -7,75 mmHg, IC 95% -11,44 a -4,07; PAD: DM -2,68 mmHg, IC 95% -4,21 a -1,15, 254 participantes, 8 ECRs (evidência de qualidade moderada e baixa).
Durante a redução da ingestão do sódio, a renina aumentou em 1,56 ng/mL/hora (IC 95% 1,39 a 1,73) em 2904 participantes (82 ECRs); a aldosterona aumentou 104 pg/mL (IC 95% 88,4 a 119,7) em 2506 participantes (66 ECRs); a noradrenalina aumentou 62,3 pg/mL (IC 95% 41.9 a 82,8) em 878 participantes (35 ECRs); a adrenalina aumentou 7,55 pg/mL (IC 95% 0.85 a 14,26) em 331 participantes (15 ECRs); o colesterol aumentou 5,19 mg/dL (IC 95% 2,1 a 8,3) em 917 participantes (27 ECRs); os triglicérides aumentaram 7,10 mg/dL (IC 95% 3.1 a 11.1) em 712 participantes (20 ECRs). O LDL mostrou uma tendência para aumentar em 2,46 mg/dl (IC 95% -1 a 5,9) em 696 participantes (18 ECRs); o HDL não sofreu alterações, -0,3 mg/dl (IC 95% -1,66 a 1,05) em 738 participantes (20 ECRs). A evidência foi de alta qualidade para todos desfechos exceto para adrenalina.
Tradução do Cochrane Brazil (Josikwylkson Costa Brito e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br