Durante a anestesia geral, normalmente é necessária a colocação de um tubo na traqueia. O posicionamento deste tubo é feito com um instrumento conhecido como laringoscópio. O tubo em questão tem por finalidade garantir a oferta de oxigênio e anestésicos, além de proporcionar a eliminação do gás carbônico. Este procedimento é conhecido como laringoscopia seguida de intubação. A laringoscopia seguida de intubação desencadeia uma resposta reflexa (resposta hemodinâmica à intubação) de aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca. Diversas drogas, em diferentes doses e por diversas vias tem sido utilizadas para eliminar ou prevenir essas respostas, que em última instância podem causar complicações cardíacas e cerebrais até fatais. Tal fato é devido ao estresse imposto por essas respostas à circulação coronariana e cerebral. Em alguns pacientes, a resposta hemodinâmica à laringoscopia e intubação pode levar a alterações no ritmo cardíaco (arritmias) e ausência de oxigenação para a musculatura cardíaca (isquemia miocárdica), resultando em alterações demonstradas pela atividade elétrica do coração (observadas no eletrocardiograma (ECG)), falência cardíaca ou acidente vascular cerebral. Embora haja vários estudos sobre o uso de drogas utilizadas para minimizar esta resposta, ainda não se sabe quais são as melhores drogas e quais doses devem ser utilizadas para este fim. Nós incluímos pacientes adultos, com 18 anos de idade ou mais, submetidos a cirurgias eletivas em ambiente cirúrgico. Nós observamos que os efeitos das drogas na resposta desencadeada pelo estresse foi o objetivo de 72 estudos. Os pesquisadores usaram 32 drogas. Resultados promissores foram vistos na diminuição de arritmias com injeções intravenosas de beta bloqueadores (drogas que diminuem a frequência cardíaca), narcóticos (drogas usadas para tratar dor), anestésicos locais e bloqueadores de canais de cálcio (drogas que bloqueiam o movimento do cálcio). Efeitos colaterais graves foram reportados apenas com doses elevadas de narcóticos. Um aumento na pressão da via aérea foi observado em alguns pacientes que receberam beta bloqueadores. Apenas os anestésicos locais diminuíram claramente o risco de isquemia miocárdica, mas esta evidência foi obtida de um único ensaio. Existe uma certa dificuldade em se comparar e interpretar os resultados destes diferentes ensaios. Pacientes com risco elevado de complicações foram observados em 17 ensaios. Observou-se diminuição nas arritmias com o tratamento no grupo de pacientes com risco elevado, mas o número de estudos foi muito pequeno para se chegar a uma conclusão. Médicos precisam de mais pesquisas padronizadas sobre o efeito de drogas usadas para bloquear as respostas hemodinâmicas e seus efeitos nos desfechos, em termos de morbidade.
Nós incluímos pacientes adultos com 18 anos ou mais, submetidos a cirurgias eletivas em centro cirúrgico. Nós observamos que o efeito das drogas sobre a resposta ao estresse foi alvo de 72 estudos. Os investigadores utilizaram 32 drogas. Resultados promissores foram observados na diminuição de arritmias com injeção intravenosa de betabloqueadores (drogas que diminuem a frequência cardíaca), narcóticos (drogas usadas para tratar a dor), anestésicos locais e bloqueadores de canais de cálcio (drogas que bloqueiam o movimento do cálcio). Efeitos colaterais graves foram relatados apenas com doses elevadas de narcóticos. Aumento na pressão da via aérea foi observado em alguns pacientes com beta bloqueadores. Apenas os anestésicos locais diminuíram nitidamente o risco de infarto agudo do miocárdio, mas esta evidência foi proveniente de apenas um estudo.
Houve uma certa dificuldade em comparar e interpretar os resultados destes diferentes estudos. Pacientes com alto risco de complicações foram investigados em 17 estudos. Uma redução nas arritmias foi vista com o tratamento nos pacientes de alto risco, mas o número de estudos foi muito pequeno para que se chegasse a uma conclusão. Médicos necessitam de novas pesquisas do efeito de drogas usadas para bloquear a resposta hemodinâmica e seus efeitos nos desfechos, em termos de morbidade, de maneira padronizada.
O risco de arritmias associadas à intubação traqueal foi significativamente diminuído com a administração de anestésicos locais, bloqueadores de canais de cálcio, beta bloqueadores e narcóticos antes da indução, comparados com placebo. A intervenção farmacológica também diminuiu o risco de evidência eletrocardiográfica de isquemia miocárdica nos dados obtidos. O pré tratamento com lidocaína mostrou um efeito significativo, mas a evidência veio de um único estudo. Os dados sugerem que pode haver uma diminuição na evidência eletrocardiográfica de isquemia miocárdica com o pré tratamento com beta bloqueadores, mas esta evidência não foi estatisticamente significativa. É necessário focar nos resultados ao invés de se considerar apenas as medidas hemodinâmicas quando forem estudadas as respostas em ensaios futuros.
Várias drogas têm sido utilizadas para atenuar ou evitar a resposta associada à laringoscopia e intubação traqueal. Essas alterações não são preocupantes em pacientes relativamente saudáveis, mas podem causar aumento da morbidade e mortalidade em pacientes de alto risco.
O principal objetivo desta revisão foi determinar a eficácia dos agentes farmacológicos em evitar morbidade e mortalidade resultantes de alterações hemodinâmicas em resposta à laringoscopia e intubação traqueal em pacientes adultos, com 18 anos ou mais, submetidos a cirurgias eletivas no centro cirúrgico.
Nós procuramos no Registro Central de Estudos Controlados da Cochrane (CENTRAL) (2011, 6 publicações), MEDLINE (1950 a junho de 2011), e bibliografias de estudos publicados. Nós limitamos nossa busca entre junho de 2011 a dezembro de 2012 e vamos lidar com esses estudos quando atualizarmos a revisão.
Nós incluímos estudos randomizados controlados (RCTs) que compararam uma droga usada como uma intervenção para evitar ou atenuar a resposta hemodinâmica à intubação traqueal a um grupo controle. Foram observadas mortalidade, principais mobidades, arritmia ou evidência eletrocardiográfica de isquemia na metodologia, resultados ou na sessão de relatos de discussão.
Os autores avaliaram de forma independente a qualidade do estudo e obtiveram os resultados das informações.
Nós incluímos 72 RCTs. Os artigos incluídos estudaram os efeitos de 32 drogas pertencentes a grupos farmacológicos diferentes. Apenas dois estudos mencionaram o principal desfecho de morbidade e mortalidade relacionadas à resposta hemodinâmica decorrente da intubação traqueal. Quanto aos desfechos secundários, 40 dos estudos incluídos observaram apenas arritmia, 11 observaram apenas isquemia miocárdica e 20 observaram ambos (arritmias e isquemia miocárdica). Arritmias foram observadas em 2932 participantes e isquemia miocárdica em 1616 particpantes. Arritmias foram observadas em 134 dos 993 pacientes no grupo controle comparados com 80 dos 1939 do grupo que sofreu intervenções. O risco de arritmias foi significativamente menor com intervenções farmacológicas nas informações obtidas (Peto odds ratio (OR) 0,19, 95% IC 0,14 a 0,26, P < 0.00001, I2 = 47%).O risco de arritmias foi significativamente menor com intervenções farmacológicas nas informações obtidas (Peto odds ratio (OR) 0,19, 95% IC 0,14 a 0,26, P < 0.00001, I2 = 47%).O risco de arritmias foi significativamente menor com intervenções farmacológicas nas informações obtidas (Peto odds ratio (OR) 0,19, 95% IC 0,14 a 0,26, P < 0.00001, I2 = 47%). Anestésicos locais, bloqueadores de canais de cálcio, beta bloqueadores e narcóticos diminuíram o risco de arritmia no grupo que sofreu intervenção, comparado com o grupo controle. Isquemia miocárdica foi obsevada em 21 dos 604 pacientes no grupo controle, comparados com 10 dos 1012 no grupo que recebeu tratamento; o resultado foi estatisticamente significativo (Peto OR 0,45, 95% IC 0,22 a 0,92, P = 0,03, I2 = 19%).Isquemia miocárdica foi obsevada em 21 dos 604 pacientes no grupo controle, comparados com 10 dos 1012 no grupo que recebeu tratamento; o resultado foi estatisticamente significativo (Peto OR 0,45, 95% IC 0,22 a 0,92, P = 0,03, I2 = 19%). Isquemia miocárdica foi obsevada em 21 dos 604 pacientes no grupo controle, comparados com 10 dos 1012 no grupo que recebeu tratamento; o resultado foi estatisticamente significativo (Peto OR 0,45, 95% IC 0,22 a 0,92, P = 0,03, I2 = 19%). No entanto, na análise dos subgrupos, apenas os anestésicos locais diminuíram significativamente as mudanças indicativas de isquemia, mas esta evidência veio de apenas um estudo. A maioria dos estudos teve um desfecho negativo. Hipotensão e bradicardia foram reportados com 40 microgramas por Kg de alfentanil intravenoso, rigidez de tórax com 75 micrograms por Kg de alfentanil e aumento do tônus broncomotor com bloqueadores simpáticos.Hipotensão e bradicardia foram reportados com 40 microgramas por Kg de alfentanil intravenoso, rigidez de tórax com 75 micrograms por Kg de alfentanil e aumento do tônus broncomotor com bloqueadores simpáticos. Hipotensão e bradicardia foram reportados com 40 microgramas por Kg de alfentanil intravenoso, rigidez de tórax com 75 micrograms por Kg de alfentanil e aumento do tônus broncomotor com bloqueadores simpáticos.Hipotensão e bradicardia foram reportados com 40 microgramas por Kg de alfentanil intravenoso, rigidez de tórax com 75 micrograms por Kg de alfentanil e aumento do tônus broncomotor com bloqueadores simpáticos. Hipotensão e bradicardia foram reportados com 40 microgramas por Kg de alfentanil intravenoso, rigidez de tórax com 75 micrograms por Kg de alfentanil e aumento do tônus broncomotor com bloqueadores simpáticos.
Houve 17 estudos que incluíram pacientes de alto risco. Tratamento farmacológico neste grupo resultou na diminuição de arritmias quando os dados de nove estudos que procuravam arritmias foram observados (Peto OR 0,18, 95% IC 0,05 a 0,59, P = 0,005, I2 = 80%).Tratamento farmacológico neste grupo resultou na diminuição de arritmias quando os dados de nove estudos que procuravam arritmias foram observados (Peto OR 0,18, 95% IC 0,05 a 0,59, P = 0,005, I2 = 80%). Tratamento farmacológico neste grupo resultou na diminuição de arritmias quando os dados de nove estudos que procuravam arritmias foram observados (Peto OR 0,18, 95% IC 0,05 a 0,59, P = 0,005, I2 = 80%). A análise de quatro estudos não foi incluída. Três desses estudos observaram o efeito dos bloqueadores simpáticos, mas arritmias e isquemia miocárdica foram observadas durante todo o período perioperatório em dois estudos e alguns pacientes tiveram arritmias devido à premedicação com atropina no terceiro estudo. No quarto estudo os autores mencionaram isquemia miocárdica na sessão de objetivos, mas não relataram os resultados.
Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Deise Martins Rosa) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD004087