Pergunta da revisão
As pessoas que recebem agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina, dexmedetomidina e mivazerol) perto de quando fazem uma cirurgia têm menos riscos de morrer ou de ter complicações cardíacas?
Resumo
As complicações cardíacas que surgem depois de uma cirurgia podem levar à morte e à longas internações hospitalares. Todos os anos, cerca de 300 milhões de pessoas são submetidas a cirurgias de grande porte e nove milhões delas podem ter complicações cardíacas graves. Essas complicações são devidas, em parte, ao fato de que a cirurgia provoca um grande estresse no coração. Esse estresse pode causar aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca durante a cirurgia, duas alterações que não fazem bem para o coração. Os agonistas alfa-2 adrenérgicos são um grupo de medicamentos que podem prevenir o aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca durante a cirurgia. Assim, esses medicamentos também poderiam proteger o coração do estresse cirúrgico. O objetivo desta revisão foi avaliar se a administração destes medicamentos próximo do momento da cirurgia poderia proteger o coração do estresse da cirurgia e assim prevenir complicações cardíacas mais graves.
Características do estudo
Encontramos 47 estudos publicados até maio de 2017. Esses estudos envolveram 17.039 adultos que fizeram cirurgias de grande porte. Vinte e quatro estudos envolveram 2672 adultos submetidos a cirurgia cardíaca. Vinte e três estudos envolveram 14.367 adultos submetidos a outras cirurgias de grande porte. Quarenta estudos compararam agonistas alfa-2 adrenérgicos versus placebo (substância que parece um remédio de verdade mas não contém nenhum princípio ativo). Os outros sete estudos compararam os alfa-2 adrenérgicos versus outros medicamentos. Existem vários tipos de agonistas alfa-2 adrenérgico; 21 estudos testaram a clonidina, 24 testaram a dexmedetomidina e 2 estudos testaram o mivazerol. Os estudos testaram várias formas de administrar os agonistas alfa-2 adrenérgico, desde uma dose antes da cirurgia até três dias de tratamento. A maioria das pessoas que participaram desses estudos eram homens com idade média de 60 a 70 anos. Catorze estudos relataram ter recebido dinheiro dos fabricantes do medicamento que estava sendo testado. Outros 15 estudos não informaram qual foi a origem da verba necessária para financiar o estudo. O número de participantes por estudo variou de 20 até10.000.. Dezenove estudos incluíram mais de 100 participantes.
Principais resultados
No geral, o uso de agonistas alfa-2 adrenérgicos não traz benefícios claros para prevenir a morte ou complicações graves pós-cirurgia. Os agonistas alfa-2 adrenérgicos não reduzem os riscos de morte, de ter um ataque cardíaco ou um derrame após uma operação de grande porte não cardíaca. Para os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, não existe evidência suficiente de que o uso de alfa-2 adrenérgicos reduza o risco de morte ou de ter um ataque cardíaco após a operação. Existe alguma evidência, muito limitada, de que esses medicamentos podem prevenir derrames após cirurgias cardíacas. No entanto, para se ter certeza desse benefício, é necessário fazer mais estudos sobre esse assunto. Estes medicamentos também produziram alguns efeitos colaterais importantes. As pessoas que receberam agonistas alfa-2 adrenérgicos tiveram uma probabilidade muito maior de ter queda da pressão arterial ou da frequência cardíaca durante ou após a cirurgia.
Qualidade da evidência
Avaliamos a qualidade dos resultados de todos os estudos utilizando uma ferramenta especializada chamada GRADE. Em geral,a maior parte das evidências desses estudos era de qualidade moderada ou alta. Assim, com base em nossos resultados, podemos estar razoavelmente certos de que os agonistas alfa-2 adrenérgicos não são úteis para reduzir o número de mortes ou complicações cardíacas graves que podem ocorrer após uma cirurgia.
Nossa revisão conclui que o uso profilático de agonistas α-2 adrenérgicos, no geral, não previne a morte peri operatória ou complicações cardíacas graves. Para pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, há evidência de qualidade moderada a alta de que esses medicamentos não previnem morte, infarto agudo do miocárdio ou AVC. Por outro lado, existe evidência de qualidade moderada de que estes medicamentos têm efeitos adversos importantes como aumento dos riscos de hipotensão e bradicardia. Para pacientes submetidos à cirurgias cardíacas, há evidência de moderada qualidade de que os agonistas α-2 adrenérgicos não modificam os riscos de mortalidade ou infarto agudo do miocárdio e de que eles aumentam o risco de bradicardia. A qualidade das evidências foi inadequada para obter conclusões sobre os efeitos dos agonistas alfa-2 no acidente vascular cerebral ou na hipotensão durante a cirurgia cardíaca.
A resposta ao estresse cirúrgico desempenha um papel importante na patogênese das complicações cardíacas peri operatórias. Os agonistas alfa-2 adrenérgicos atenuam essa resposta e poderiam ajudar a prevenir complicações cardíacas pós-operatórias.
Avaliar a eficácia e segurança dos agonistas α-2 adrenérgicos na redução da mortalidade e das complicações cardíacas em adultos submetidos a cirurgias cardíacas e cirurgias não cardíacas.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: CENTRAL (2017, Issue 4), MEDLINE (1950 a abril, semana 4, 2017), Embase (1980 a maio de 2017) e Science Citation Index. Também fizemos buscas em plataformas de registros de ensaios clínicos e revisamos as listas de referências dos estudos incluídos.
Incluímos ensaios controlados randomizados (ECR) que compararam agonistas α-2 adrenérgicos (ou seja, clonidina, dexmedetomidina ou mivazerol) versus placebo ou agonistas adrenérgicos não α-2. Os estudos incluídos tinham que avaliar a eficácia e a segurança dos agonistas α-2 adrenérgicos em prevenir a mortalidade peri operatória ou complicações cardíacas (ou ambas), ou medir um ou mais desfechos relevantes (por exemplo, morte, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral agudo, taquiarritmia supraventricular e isquemia miocárdica).
Dois autores, trabalhando de forma independente, avaliaram a qualidade dos ECR, extraíram os dados e transferiram os dados para o computador. Contactamos os autores dos estudos primários para obtermos informações adicionais. Também coletamos dados sobre eventos adversos descritos nos estudos. Avaliamos a qualidade dos estudos usando a ferramenta Cochrane 'Risk of bias tool'. Avaliamos a qualidade da evidência do efeito combinado do tratamento usando a metodologia GRADE. Devido à heterogeneidade clínica entre os procedimentos, realizamos análises separadas para cirurgias cardíacas e não cardíacas. Para avaliar o efeito da intervenção, calculamos os riscos relativos (RR) e os intervalos de confiança (IC) de 95%.
Incluímos 47 ECR com 17.039 participantes. Desses estudos, 24 incluíram apenas participantes submetidos à cirurgias cardíacas, 23 incluíram apenas participantes submetidos à cirurgias não cardíacas e oito incluíram apenas participantes submetidos à cirurgias vasculares. A clonidina foi avaliada em 21 estudos, a dexmedetomidina em 24, e o mivazerol em dois ECR.
Para pacientes submetidos a cirurgias não cardíaca, existe evidência de alta qualidade de que o uso de agonistas α-2 adrenérgicos, comparado ao controle, não modifica o risco de mortalidade por todas as causas (1,3% no grupo agonistas adrenérgicos α-2 versus 1,7% no grupo controle; RR 0,80, IC 95% 0,61 a 1,04; participantes = 14.081; estudos = 16). Além disso, o risco de mortalidade cardíaca foi semelhante entre os grupos tratamento versus controle (0,8% versus 1,0%, respectivamente; RR 0,86, IC 95% 0,60 a 1,23; participantes = 12.525; estudos = 5, evidência de alta qualidade). O risco de infarto agudo do miocárdio foi semelhante entre os grupos (RR 0,94; IC 95% 0,69 a 1,27; participantes = 13.907; estudos = 12, evidência de qualidade moderada). Não houve diferença no risco de AVC (RR 0,93; IC 95% 0,55 a 1,56; participantes = 11.542; estudos = 7; evidência de alta qualidade). Por outro lado, existe evidência de qualidade moderada de que os agonistas α-2 adrenérgicos aumentam os riscos de bradicardia clinicamente significativa (RR 1,59; IC 95% 1,18 a 2,13; participantes = 14.035; estudos = 16) e de hipotensão (RR 1,24; IC 95% 1,03 a 1,48; participantes = 13.738; estudos = 15).
Não há evidência suficiente para avaliar o efeito dos agonistas α-2 adrenérgicos na mortalidade por todas as causas em cirurgias cardíacas (RR 0,52; IC 95% 0,26 a 1,04; participantes = 1947; estudos = 16, evidência de qualidade moderada) e infarto agudo do miocárdio (RR 1,01; IC 95% 0,43 a 2,40; participantes = 782; estudos = 8, evidência de qualidade moderada). Houve uma morte por complicação cardíaca no grupo que usou clonidina em um estudo com 22 participantes. Existe evidência de baixa qualidade, apoiada em dados muito limitados, de que os agonistas α-2 adrenérgicos podem reduzir o risco de AVC (RR 0,37; IC 95% 0,15 a 0,93; participantes = 1175; estudos = 7; eventos = 18). Por outro lado, os agonistas α-2 adrenérgicos aumentam o risco de bradicardia de 6,4% para 12,0% (RR 1,88; IC 95% 1,35 a 2,62; participantes = 1477; estudos = 10; evidência de qualidade moderada). Seu efeito na hipotensão é incerto (RR 1,19; IC 95% 0,87 a 1,64; participantes = 1413; estudos = 9; evidência de baixa qualidade).
As análises de subgrupos e de sensibilidade não modificaram esses resultados, em termos qualitativos.
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Eduardo Franklin Leitão e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.