Enquanto pacientes mais jovens com cânceres de mama em estadio inicial e positivos para os receptores hormonais são quase sempre tratadas com cirurgia mais terapia endócrina (que suprime o estímulo endócrino ao crescimento do tumor), mulheres acima dos 70 anos são mais frequentemente tratadas com terapia endócrina como terapia única. Isso é conhecido como terapia endócrina primária.
A terapia endócrina primária utilizando tamoxifeno (uma droga que bloqueia os receptores de estrogênio na célula tumoral, inibindo o seu crescimento) foi sugerida pela primeira vez como um tratamento para mulheres mais velhas na década de 1980. O tamoxifeno era administrado como monoterapia (sem cirurgia, radioterapia ou quimioterapia) baseado no conceito de que mulheres mais velhas são mais propensas a apresentar tumores positivos para os receptores hormonais e que, portanto, responderiam bem à hormonioterapia. Além disso, o procedimento cirúrgico também era considerado de maior risco para estas pacientes em virtude das suas comorbidades. Todavia, os tumores costumam responder ao tratamento hormonal por 18 a 24 meses, de tal forma que essas mulheres terão que ser submetidas a outros tratamentos hormonais ou optar por cirurgia ou radioterapia, mas agora já em um estadio mais avançado. Dados com seguimento mais longo sugerem que, após 12 anos, as pacientes tratadas exclusivamente com tamoxifeno são mais propensas a apresentarem progressão do câncer quando comparadas àquelas que foram submetidas à cirurgia.
Nós realizamos essa revisão para avaliar as evidências existentes em relação à efetividade clínica da cirurgia (com ou sem terapia endócrina) comparada à endocrinoterapia primária no tratamento de mulheres com 70 ou mais anos que apresentam cânceres de mama operáveis. Baseados em sete estudos e em uma estimativa de 1.081 mortes em 1.571 mulheres, os resultados dessa revisão indicam que não há benefício em termos de aumento de sobrevida global para qualquer um dos grupos. Entretanto, mulheres que foram tratadas com cirurgia apresentaram menor probabilidade de recidiva da doença em relação às que receberam endocrinoterapia primária.
Os autores concluem que a cirurgia controla o câncer de mama melhor do que o tamixifeno em monoterapia para mulheres mais velhas, mas não aumenta a sobrevida global. Ambas as intervenções apresentam efeitos colaterais. Os efeitos adversos associados ao tamoxifeno foram fogachos, erupção cutânea, corrimento vaginal, dispepsia, dor na mamas, insônia, dor de cabeça, vertigem, prurido, perda de cabelo, cistite, tromboflebite aguda e náusea. Os eventos adversos associados à cirurgia foram formigamento e dormência do braço do mesmo lado da cirurgia e problemas psicológicos. Assim, terapia endócrina primária deve apenas ser oferecida a pacientes cujos tumores expressem os receptores hormonais e que não apresentem condições clínicas para serem submetidas à cirurgia ou que recusem o procedimento. Nós precisamos de mais estudos para avaliar a efetividade clínica de outros agentes, tais como os inibidores de aromatase, utilizados na endocrinoterapia primária para doentes mais velhas com tumores RH-positivos.
A terapia endócrina primária deve apenas ser oferecida para mulheres com tumores que apresentem receptores hormonais (RH) positivos e que não sejam candidatas ao tratamento cirúrgico, ou que apresentem elevado risco de complicações cirúrgicas ou anestésicas se submetidas ao procedimento ou que recusem cirurgia. Em uma coorte de mulheres com comorbidades significativas e tumores RH-positivos é possível que que a terapia endócrina primária possa ser uma opção superior à cirurgia. Ensaios clínicos são necessários para avaliar a efetividade clínica de inibidores de aromatase como terapia endócrina primária em uma população de pacientes idosas e com comorbidades cujos tumores apresentem receptores hormonais positivos.
Vários estudos avaliaram a efetividade clínica da terapia endócrina como monoterapia em mulheres com 70 ou mais anos de idade que se apresentam com câncer de mama ressecável.
Revisar de forma sistemática as evidências referente à efetividade clínica da cirurgia (com ou sem terapia endócrina adjuvante) em comparação com terapia endócrina primária no tratamento do câncer de mama ressecável em mulheres com 70 ou mais anos de idade, tanto em termos de progressão local quanto de mortalidade.
Nós conduzimos uma busca atualizada no the Cochrane Breast Cancer Group's Specialised Register (27 de Março de 2013, fascículo 3) e, novas buscas na the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, 2013, fascículo 3), MEDLINE, EMBASE, the World Health Organization's International Clinical Trials Registry Platform(apps.who.int/trialsearch/)e www.clinicaltrials.gov, utilizando os unitermos de pesquisa “early breast cancer”, “endocrine therapy”, “psychosocial” ou “surgery”.
Ensaios clínicos randomizados comparando cirurgia, com ou sem terapia endócrina adjuvante à terapia endócrina primária no manejo de mulheres com 70 anos ou mais de idade com câncer de mama inicial e que eram elegíveis para cirurgia.
Nós avaliamos a elegibilidade e a qualidade dos estudos. Dois autores da revisão extraíram os dados dos estudos de forma independente. Quando possível, nós derivamos as razões de chances para os desfechos do tipo “time-to-event” e utilizamos o modelo de efeito fixo para calcular as metanálises. Nós também extraímos dados referentes à toxicidade e à qualidade de vida, quando informados. Quando os dados referentes ao desfecho não estavam relatados, nós contatamos os autores e solicitamos os dados.
Nós identificamos sete estudos elegíveis, dos quais seis haviam publicado desfechos do tipo “time-to-event” e um foi descrito apenas em um resumo a partir do qual não se pode extrair nenhum dado útil. A qualidade do sigilo da alocação foi adequada em três estudos e incerta nos demais. Em todos os estudos a terapia endócrina utilizada foi o tamoxifeno.
Os dados, baseados numa estimativa de 1.081 mortes em 1.571 mulheres, não apresentaram diferença estatisticamente significante em favor da cirurgia ou da terapia endócrina primária em relação a sobrevida global. Todavia, houve uma diferença estatisticamente significante em termos de sobrevida livre de progressão favorecendo o grupo tratado com cirurgia (474 participantes também receberam endocrinoterpia; enquanto 164, apenas cirurgia).
As razões de chances (hazard ratios, HR) para sobrevida global foram: HR 0,98 (intervalo de confiança (IC) de 95% 0,81 a 1,20; P = 0,85; três estudos; 495 participantes) para cirurgia isolada contra terapia endócrina primária; HR 0,86 (IC 95% 0,73 a 1,00; P = 0,06; três estudos; 1.076 participantes) para cirurgia associada à endocrinoterapia versus endocrinoterapia primária. As taxas de HR para sobrevida livre de progressão foram: HR 0,55 (IC 95% 0,39 a 0,77; P = 0,0006) para cirurgia isolada contra terapia endócrina primária; HR 0,65 (IC 95% 0,53 a 0,81; P = 0,0001) para cirurgia associada à endocrinoterapia versus endocrinoterapia primária (cada comparação baseada em apenas um estudo). Os eventos adversos relacionados ao tamoxifeno incluíram fogachos, erupção cutânea, corrimento vaginal, dispepsia, dor mamária, insônia, dores de cabeça, vertigem, prurido, perda de cabelo, cistite, tromboflebite aguda e náuseas. Os eventos adversos associados à cirurgia incluíram parestesias no braço ipsilateral e na parede torácica lateral nas pacientes submetidas à esvaziamento axilar. Um estudo sugeriu que aquelas submetidas à cirurgia sofreram mais morbidade psicológica no terceiro mês de seguimento pós-operatório, porém essa diferença desapareceu após dois anos.
Traduzido por: Marcio Debiasi, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com