Pergunta da revisão
Os autores desta revisão Cochrane queriam saber se o dia em que é feita a transferência de um embrião (proveniente de fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoides) modifica os resultados das gestações.
Contexto
A transferência do embrião é geralmente realizada dois dias após a captação dos oócitos. No entanto, graças aos avanços nos meios e métodos de cultura, agora é possível manter os embriões em cultivo por mais tempo. Isso permite mais exames para analisar as chances de implantação de cada embrião. Adiar a transferência do segundo para o terceiro dia permite um maior desenvolvimento do embrião e pode ter um efeito positivo nos resultados da gestação.
Características do estudo
Identificamos 15 ensaios clínicos randomizados que preencheram os critérios de inclusão da revisão. Quatorze desses estudos apresentaram dados de 2894 mulheres. Um estudo apresentou dados de 969 ciclos e portanto não pode ser incluído nas meta-análises. Todos os estudos incluídos foram ensaios clínicos randomizados controlados paralelos e foram realizados no Brasil, Chile, Cingapura, Argentina, Finlândia, Turquia, Espanha, Israel, Canadá, Grécia, Japão, Itália, Noruega e Bélgica. Os dados estão atualizados até abril de 2016.
Principais Resultados
Apenas três dos 15 estudos apresentaram dados sobre nascidos vivos. Não evidência de diferença nas transferências de embriões feitas no segundo ou no terceiro dia para os seguintes resultados: taxas de nascidos vivos, gravidez em curso, gravidez clínica, gravidez múltipla ou aborto espontâneo. Os estudos não apresentaram dados sobre as taxas de complicações ou anomalias fetais, nem sobre a avaliação que as mulheres fizeram sobre o procedimento.
Qualidade da evidência
Os estudos incluídos não descreveram adequadamente o sigilo de alocação. Não foi possível fazer o cegamento dos participantes, mas achamos improvável que isso tenha afetado os resultados da gravidez Os estudos não relataram se os avaliadores dos desfechos foram cegados (ou seja, se eles sabiam ou não sabiam a qual grupo a mulher pertencia). A qualidade da evidência variou de moderada a muito baixa. As principais razões para rebaixar a qualidade da evidência foram a falta de detalhes metodológicos dos estudos (risco de viés), baixo consenso entre os resultados dos estudos (inconsistência), poucos eventos e baixa acurácia (imprecisão) para alguns resultados e poucos relatos de resultados de nascidos vivos (resultados seletivos).
É improvável que novos estudos comparando esses mesmos momentos para transferir os embriões alterem nossas conclusões. Portanto, não planejamos atualizar esta revisão. Alguns dos estudos incluídos nesta revisão utilizaram técnicas desatualizadas que incluem protocolos de estimulação, tecnologia laboratorial e transferência de mais de um embrião. Sugerimos a leitura da revisão Cochrane de Glujovsky 2016 que compara a transferência de embriões nos dias 2/3 com transferência de embriões nos dias 5/6.
Doze dos 15 estudos continham dados que puderam ser incluídos em meta-análises. A qualidade da evidência variou de moderada a muito baixa. Apenas três dos 15 estudos apresentaram dados sobre nascidos vivos, embora os dados sobre gravidez em curso e gravidez clínica são consistentes com os dados sobre nascidos vivos. Isso sugere que não há diferença entre a transferência no segundo versus no terceiro dia para esses desfechos. Não houve evidência de diferença entre a transferência no segundo versus no terceiro dia para os seguintes desfechos: gravidez múltipla, aborto espontâneo ou gravidez ectópica por mulher. Os estudos não apresentaram dados sobre complicações, anomalias fetais ou avaliação da mulher quanto ao procedimento. As evidências atuais nãos mostram diferença nos desfechos gestacionais entre as transferências de embriões realizadas no segundo versus no terceiro dia. É improvável que novos estudos comparando esses mesmos momentos para transferir os embriões alterem nossas conclusões. Portanto, não planejamos atualizar esta revisão.
A transferência de embriões era tradicionalmente realizada dois dias após a captação dos oócitos. Contudo, os avanços no desenvolvimento de meios de cultura permitiram que os embriões fossem mantidos em cultivo por períodos mais longos. Adiar a transferência do segundo para o terceiro dia permite um maior desenvolvimento do embrião e pode ter um efeito positivo nos resultados da gestação.
Avaliar possíveis diferenças nas taxas de gravidez e de nascidos vivos quando a transferência é realizada no segundo dia versus no terceiro dia após a captação dos oócitos em casais inférteis submetidos a tratamento de fertilização in vitro (IVF, do inglês ‘in vitro fertilisation’) incluindo injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, do inglês ‘intracytoplasmic sperm injection’).
Pesquisamos as seguintes bases de dados, desde o início da base até 26 de abril 2016: Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of Controlled Trials, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), e PsycINFO (Ovid). Também buscamos nas plataformas de registro de ensaios clínicos ClinicalTrials.gov e da Organização Mundial de Saúde para identificar estudos em andamento. Finalmente, revisamos as listas de referências bibliográficas de publicações relevantes, artigos de revisão e resumos de reuniões científicas.
Selecionamos ensaios randomizados controlados que comparavam a transferência de embriões no segundo versus no terceiro dia após a captação dos oócitos durante um ciclo de tratamento de IVF ou ICSI em casais inférteis.
Dois revisores, trabalhando de forma independente, avaliaram a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Contactamos os autores dos estudos primários para obter informações adicionais quando necessário. Os desfechos primários foram as taxas de nascimento e de gravidez em curso.
Incluímos 15 estudos. Quatorze relataram dados por mulher (2894 mulheres) e um estudo relatou dados por ciclo (969 ciclos). A qualidade da evidência, avaliada com o GRADE variou de moderada a muito baixa. Os principais motivos para rebaixar a nota de qualidade foram falhas na descrição metodológica dos estudos, relato seletivo dos desfechos, inconsistência e imprecisão.
Nascidos vivos por mulher - No geral, não houve evidência de diferença na taxa de nascidos vivos para a transferência de embriões no segundo versus no terceiro dia: Razão de risco (RR) 1,05, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,89 a 1,23, três estudos, n = 1200 mulheres, I2 = 63%, evidência de qualidade muito baixa. Os dados sugerem que enquanto 32% das mulheres que passaram por uma transferência de embriões no segundo dia teriam um nascido vivo,entre 28% a 39% daquelas submetidas a uma transferência no terceiro dia teriam um nascido vivo.
Gravidez em curso por mulher- Não houve evidência de diferença na taxa de gravidez em curso entre as mulheres que passaram por um transferência de embriões no segundo versus no terceiro dia:: RR 0,98, IC 95%: 0,85 a 1,12; seis estudos, n = 1740 mulheres; I2 = 52%; evidência de qualidade muito baixa. Os dados sugerem que enquanto 33% das mulheres que passaram por uma transferência de embrião no segundo dia teriam uma gravidez em curso, entre 28% e 37% daquelas submetidas a uma transferência no terceiro dia 3 teriam uma gravidez em curso.
Gravidez clínica por mulher - Não houve evidência de diferença na taxa de gravidez clínica por mulher para a transferência de embriões no segundo versus no terceiro dia: RR 1,08, IC 95% 0,98 a 1,19; 12 estudos, n = 2461, I2= 51%; evidência de qualidade muito baixa. Os dados sugerem que enquanto 39% das mulheres submetidas à transferência de embriões no segundo dia teriam uma gravidez clínica, entre 38% e 46% daquelas submetidas a uma transferência no terceiro dia teriam uma gravidez clínica.
Gravidez múltipla por mulher - Não houve evidência de diferença na taxa de gravidez múltipla por mulher para a transferência de embriões no segundo versus no terceiro dia: RR 1,12, IC 95% 0,86 a 1,44; oito estudos, n = 1837; I2 = 0%; evidência de qualidade moderada. Os dados sugerem que enquanto 11% das mulheres submetidas à transferência de embriões no segundo dia teriam uma gravidez múltipla, entre 9% e 15% daquelas submetidas a uma transferência no terceiro dia teriam uma gravidez múltipla.
Taxa de aborto espontâneo por mulher - Não houve evidência de diferença na taxa de aborto espontâneo por mulher para a transferência de embriões realizada no segundo versus no terceiro dia : RR 1,16, IC 95% 0,84 a 1,60; nove estudos, n = 2153 mulheres, I2 = 26%; evidência de qualidade moderada. Os dados sugerem que enquanto 6% das mulheres submetidas à transferência de embriões no segundo dia teriam um aborto espontâneo, entre 5% e 10% daquelas submetidas a uma transferência no terceiro dia teriam um aborto espontâneo.
Taxa de gravidez ectópica por mulher - Não houve evidência de diferença na taxa de gravidez ectópica por mulher para a transferência de embriões realizada no segundo versus no terceiro dia: RR 0,99, IC 95%: 0,29 a 3,40, seis estudos, n = 1531 mulheres, I2 = 0% evidência de baixa qualidade. Os dados sugerem que enquanto 0,7% das mulheres submetidas à transferência de embriões no segundo dia 2 teriam uma gravidez ectópica, entre 0,2% e 2% daquelas submetidas à transferência no terceiro dia teriam uma gravidez ectópica.
A análise de subgrupos para os desfechos da gravidez não identificou nenhuma diferença de efeito entre IVF e ICSI.
Nenhum dos estudos avaliou os seguintes desfechos: taxa de complicações (como síndrome de hiperestimulação ovariana, por exemplo), anomalias fetais ou a avaliação das mulheres submetidas aos procedimentos.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Janaina Ferreira Aderaldo). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br