Introdução
Uma embolia pulmonar é um coágulo de sangue potencialmente fatal que se aloja na artéria principal dos pulmões, pressionando o lado direito do coração e afetando a circulação sanguínea. Pessoas com esta condição correm o risco de formar novos êmbolos (recidiva). No caso de uma embolia pulmonar maciça, o tratamento para restaurar o fluxo sanguíneo é urgentemente necessário. A heparina dilui o sangue, mas as medicações mais novas que quebram ativamente os coágulos (trombolíticos) podem agir mais rapidamente e podem ser mais eficazes. Estas novas drogas incluem estreptoquinase, uroquinase e o ativador de plasminogênio tecidual recombinante. A principal complicação deste tratamento é o sangramento.
Resultados principais
Pesquisamos a literatura e incluímos 21 estudos nesta atualização (evidência atual até 17 de agosto de 2020). Estes ensaios envolveram 2401 participantes adultos com embolia pulmonar, que foram designados aleatoriamente a um agente trombolítico seguido de heparina ou heparina sozinha ou heparina mais placebo. Nenhum estudo comparou os trombolíticos com a intervenção cirúrgica. Conseguimos utilizar dados de 20 ensaios clínicos com um total de 2371 participantes. Os trombolíticos podem diminuir a probabilidade de morte e de recorrência de coágulos sanguíneos em comparação com a heparina. Por outro lado, os trombolíticos causaram mais efeitos colaterais, incluindo eventos hemorrágicos maiores e menores (eventos hemorrágicos) e acidente vascular cerebral hemorrágico, do que apenas a heparina. Informações limitadas de ensaios individuais mostram que os trombolíticos podem ser melhores no aumento do fluxo de sangue através dos pulmões, na função cardíaca, na redução da necessidade de tratamento adicional e no tempo gasto no hospital. Nenhum dos estudos reportou sobre a síndrome pós-trombótica ou comparou os custos dos diferentes tratamentos.
Certeza da evidência
A certeza da evidência é moderada ou baixa devido as limitações do desenho de estudo (risco de viés) e ao tamanho pequeno das amostras de participantes. Precisamos de mais estudos grandes e bem projetados para aumentar nossa confiança em quaisquer benefícios da terapia trombolítica para embolia pulmonar.
As evidências de baixa certeza sugerem que os trombolíticos podem reduzir a morte após embolia pulmonar aguda em comparação com a heparina (a eficácia foi impulsionada principalmente por um ensaio com EP maciça). A terapia trombolítica pode ser útil para reduzir a recorrência de embolias pulmonares, mas pode causar mais eventos hemorrágicos maiores e menores, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico. Mais estudos de alta qualidade metodológica são necessários para avaliar a segurança e a custo-efetividade da terapia trombolítica para pessoas com embolia pulmonar.
A terapia trombolítica é geralmente reservada para pessoas com embolia pulmonar (EP) clinicamente séria ou maciça. As evidências sugerem que agentes trombolíticos podem dissolver coágulos de sangue mais rapidamente do que a heparina e podem reduzir a taxa de mortalidade associada à EP. Entretanto, ainda há preocupações sobre o possível risco de efeitos adversos da terapia trombolítica, tais como hemorragia maior ou menor. Esta é a quarta atualização da Revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2006.
Para avaliar os efeitos da terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda.
O especialista em Informação da Cochrane Vascular pesquisou os registros Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, e CINAHL e a Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos e ClinicalTrials.gov da Organização Mundial da Saúde até 17 de agosto de 2020. Fizemos uma verificação de referência para identificar estudos adicionais.
Incluímos ensaios controlados randomizados (ECRs) que comparavam a terapia trombolítica seguida de heparina versus heparina sozinha, heparina mais placebo, ou intervenção cirúrgica para pessoas com EP aguda (maciça/submaciça). Nós não incluímos ensaios clínicos que compararam dois tipos diferentes de trombolíticos ou diferentes doses do mesmo trombolítico.
Dois autores de revisão (ZZ, QH) avaliaram a elegibilidade e o risco de viés dos ensaios e os dados extraídos. Calculamos as estimativas de efeito usando o odds ratio (OR) com um intervalo de confiança de 95% (IC) ou a diferença média (DM) com um IC de 95%. Os desfechos primários de interesse foram morte, recidiva de EP e eventos hemorrágicos. Avaliamos a certeza das evidências usando os critérios do GRADE.
Identificamos três novos estudos a serem incluídos nesta atualização. Incluímos 21 ensaios na revisão, com um total de 2401 participantes. Nenhum estudo comparou os trombolíticos com a intervenção cirúrgica. Não foi possível incluir um estudo na meta-análise porque não forneceu dados extraíveis. A maioria dos estudos apresentou um risco alto ou incerto de viés relacionado à randomização ou cegamento.
A metanálise mostrou que, em comparação ao controle (apenas heparina ou heparina mais placebo), trombolíticos mais heparina provavelmente reduzem as chances de morte (OR 0,58, 95% IC 0,38 a 0,88; 19 estudos, 2319 participantes; baixa certeza da evidência) e recorrência de EP (OR 0,54, 95% IC 0,32 a 0,91; 12 estudos, 2050 participantes; baixa certeza da evidência). Os efeitos sobre a mortalidade enfraqueceram quando seis estudos com alto risco de viés foram excluídos da análise (OR 0,71, 95% IC 0,45 a 1,13; 13 estudos, 2046 participantes) e na análise dos participantes com EP submaciça (OR 0,61, 95% IC 0,37 a 1,02; 1993 participantes). Os efeitos sobre a recorrência da EP também enfraqueceram após a remoção de um estudo com alto risco de viés para análise de sensibilidade (OR 0,60, 95% IC 0,35 a 1,04; 11 estudos, 1949 participantes). Reduzimos a certeza da evidência para baixa certeza devido a preocupações com o "Risco de viés".
Os eventos hemorrágicos maiores eram provavelmente mais comuns no grupo trombolíticos do que no grupo controle (OR 2,84, 95% IC 1,92 a 4,20; 15 estudos, 2101 participantes; moderada certeza da evidência), assim como os eventos hemorrágicos menores (OR 2,97, 95% IC 1,66 a 5,30; 13 estudos, 1757 participantes; baixa certeza da evidência). Reduzimos a certeza da evidência para moderada ou baixa devido a preocupações com o "Risco de viés" e à inconsistência. O acidente vascular cerebral hemorrágico pode ocorrer mais frequentemente no grupo trombolíticos do que no grupo controle (OR 7,59, 95% IC 1,38 a 41,72; 2 estudos, 1091 participantes).
Dados limitados indicaram que os trombolíticos podem beneficiar os desfechos hemodinâmicos, escaneamento de perfusão pulmonar, avaliação de angiograma pulmonar, ecocardiogramas, hipertensão pulmonar, parâmetros de coagulação, desfechos clínicos compostos, necessidade de escalonamento e tempo de sobrevida em maior extensão do que apenas a heparina. No entanto, a heterogeneidade dos estudos e o pequeno número de participantes envolvidos justificam cautela na interpretação dos resultados.
O tempo de hospitalização foi menor no grupo trombolíticos do que no grupo controle (diferença média (DM) -1,40 dias, 95% IC -2,69 a -0,11; 5 estudos, 368 participantes). A descompensação hemodinâmica pode ocorrer menos no grupo trombolíticos do que no grupo controle (OR 0,36, 95% IC 0,20 a 0,66; 3 estudos, 1157 participantes). A qualidade de vida foi semelhante entre os dois grupos de tratamento.
Nenhum dos estudos incluídos forneceu dados sobre a síndrome pós-trombótica ou sobre a comparação de custos.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com