Qual foi o objetivo desta revisão?
O tipo mais comum, e mais grave, de malária é causado pelo Plasmodium falciparum. Em sua forma leve (sem complicações), os sintomas são febre, dores de cabeça, dores musculares e vômitos. A doença pode se tornar grave e ameaçadora se não for tratada logo ou com os remédios corretos.
Esta revisão teve como objetivo descobrir se o atovaquona-proguanil é eficaz e seguro para tratar casos não complicados de malária P falciparum . Para isso, foi comparado os resultados dos estudos que haviam comparado o atovaquona-proguanil com outros tratamentos contra malária.
Mensagens-chaves
Atovaquona-proguanil é tão eficaz para tratar a malária Plasmodium falciparum sem complicações quanto artesunato-mefloquina. Pode ser menos eficaz do que artemeter-lumefantrina, artesunato-amodiaquina e artesunato-atovaquona-proguanil, embora sejam necessárias evidências mais sólidas para confirmar isto. Os efeitos colaterais parecem semelhantes com o atovaquona-proguanil.
O que foi estudado nesta revisão?
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o tratamento oral da malária sem complicações com terapias de combinação baseadas em artemisinina (chamados de TCAs).
Os TCAs nem sempre estão disponíveis no mundo inteiro e, em alguns lugares, o Plasmodium falciparum está se tornando resistente aos tratamentos recomendados (os medicamentos deixam de funcionar). Analisamos as evidências sobre os benefícios e danos das combinações de medicamentos que não são baseados em artemisinina, mas que contêm atovaquona-proguanil. Este é um tratamento oral comumente usado por pessoas de áreas não-maláricas para evitar que elas contraiam a malária quando viajam para áreas com malária. Queríamos saber se funciona tão bem como os TCAs e outros tratamentos antimaláricos para tratar a malária não complicada por Plasmodium falciparum.
Procuramos ensaios controlados aleatórios (estudos clínicos onde as pessoas são colocadas aleatoriamente em um de dois ou mais grupos de tratamento) que comparassem atovaquona-proguanil contra outros tratamentos para malária. Estes estudos fornecem a evidência mais robusta sobre os efeitos de um tratamento. Comparamos os resultados, resumimos as evidências e classificamos a certeza da evidência.
Quais foram os principais resultados da revisão?
Encontramos 17 estudos envolvendo 4763 adultos e crianças na África, América do Sul e sudeste asiático. As pessoas foram seguidas por 28 dias a um ano.
Quinze estudos compararam atovaquona-proguanil contra 12 tratamentos antimaláricos diferentes (TCAs em cinco estudos; outras terapias que combinaram vários medicamentos em dois estudos; medicamentos individuais em nove estudos).
Cinco estudos compararam atovaquona-proguanil mais outro medicamento (artesunato ou cloroquina) contra atovaquona-proguanil sozinho (três estudos); atovaquona-proguanil mais um medicamento diferente (um estudo); uma combinação de terapias que não incluía atovaquona-proguanil (um estudo); ou um único medicamento (dois estudos).
Em 15 estudos, os pesquisadores e as pessoas que foram tratadas sabiam quais medicamentos os participantes receberam. As empresas farmacêuticas financiaram 10 estudos.
Atovaquona-proguanil contra TCAs recomendados pela OMS
O Atovaquona-proguanil pode funcionar pior em eliminar os parasitasPlasmodium falciparum do sangue ou impedi-los de voltar(sucesso do tratamento) do que o artemeter-lumefantrina (taxas de sucesso comparadas em 28 e 42 dias após o tratamento; um estudo). Entretanto, esta evidência foi baseada em um pequeno estudo.
Atovaquona-proguanil pode funcionar tão bem ou não tão bem que a amodiaquina artesanal, dependendo se novas infecções surgidas após o início do tratamento foram contadas ou não (taxas de sucesso comparadas a três e 28 dias após o tratamento; um estudo). No entanto, esta evidência foi baseada em um pequeno estudo de crianças com menos de cinco anos.
Quando novas infecções após o início do tratamento foram excluídas, há forte evidência de pouca ou nenhuma diferença no sucesso do tratamento entre atovaquona-proguanil e artesunato-mefloquina após 42 dias (dois estudos). Quando novas infecções foram contadas, o atovaquona-proguanil pode ser melhor que o artesunato-mefloquina, mas esta evidência foi baseada nos resultados imprecisos de um estudo.
Atovaquona-proguanil contra atovaquona-proguanil mais artesunato
Comparado ao atovaquona-proguanil mais artesunato, o atovaquona-proguanil pode ter menos sucesso no tratamento da malária não complicada após três e 28 dias, porém esta evidência é baseada nos resultados de dois pequenos estudos. É provavelmente menos bem-sucedido no tratamento da malária sem complicações após 42 dias (dois estudos).
Efeitos colaterais
Estudos relataram vários efeitos colaterais, tais como náuseas e vômitos ou dores de cabeça. No geral, eles eram semelhantes entre grupos.
Esta revisão está atualizada?
As provas são atuais até 30 de janeiro de 2020.
O Atovaquona-proguanil foi eficaz contra a malária P falciparum não complicada, embora em alguns casos as taxas de insucesso do tratamento estivessem entre 5% e 10%. A adição de artesunato ao atovaquona-proguanil pode reduzir as taxas de falhas de tratamento. Artesunato-atovaquona-proguanil e o desenvolvimento da resistência aos parasitas podem representar uma área para pesquisas adicionais.
Em 2015 a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que o atovaquona-proguanil pode ser usado em viajantes, e é uma opção em áreas endêmicas da malária em combinação com artesunato, como um tratamento alternativo nos casos em que não se tem um tratamento combinado com artemisinina (TCA) de primeira linha ou este não é eficaz. Esta revisão é uma atualização de uma Revisão Cochrane realizada em 2005.
Avaliar a eficácia e segurança do atovaquona-proguanil (sozinho e em combinação com medicamentos com artemisinina) versus outros medicamentos antimaláricos para o tratamento da malária não complicada causada pelo Plasmodium falciparum em adultos e crianças.
A data da última da busca por estudos foi em 30 de janeiro de 2020. Foram feitas pesquisas por estudos publicados no Registro Especializado de ensaios controlados do Grupo Cochrane de Enfermidades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase e LILACS. Para incluir estudos recentemente publicados e inéditos, também pesquisamos no ClinicalTrials.gov, o metaRegister of Controlled Trials e o Portal de Pesquisa da Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos da OMS.
Ensaios controlados aleatórios (ECAs) relatando dados de eficácia e segurança para o atovaquona-proguanil ou atovaquona-proguanil combinado com medicamentos com pelo menos um outro medicamento antimalárico para tratar a infecção não complicada causada pelo Plasmodium falciparum
Para esta atualização, dois autores de revisão extraíram novamente os dados e avaliaram a certeza das provas. Realizamos metanálises dos dados para calcular os riscos relativos (RRs) com intervalos de confiança (IC) de 95% para falhas de tratamento entre as comparações e para desfechos e segurança entre as comparações. As medidas de desfechos incluem falhas de tratamento não ajustadas e as falhas ajustadas por reação em cadeia da polimerase (PCR). O ajuste por PCR diferencia a nova infecção da infecção recrudescente.
Dezessete ECAs preencheram nossos critérios de elegibilidade incluindo 4763 adultos e crianças da África, América do Sul e Sudeste Asiático. Oito ensaios relataram dados ajustados por PCR para distinguir entre infecção nova e recrudescente durante o período de acompanhamento. Neste resumo, relatamos apenas as comparações com os três anti-maláricos recomendados pela OMS que foram incluídos nestes ensaios.
Houve duas comparações com o artemeter-lumefantrina, um ensaio de 2008 na Etiópia com 60 participantes teve duas falhas com o atovaquona-proguanil comparado a nenhum com o artemeter-lumefantrina (falhas no tratamento ajustado por PCR em 28 dias). Um segundo ensaio a partir de 2012 na Colômbia com 208 participantes teve uma falha em cada braço (falhas de tratamento ajustadas por PCR em 42 dias).
Houve apenas uma comparação com o artesunato-amodiaquina de um ensaio de 2014 realizado em Camarões. Houve seis falhas com atovaquona-proguanil em 28 dias e duas com artesunato-amodiaquina (falhas de tratamento ajustadas por PCR em 28 dias: 9,4% com atovaquona-proguanil comparado a 2,9% com artesunato-amodiaquina; RR 3,19, IC 95% 0,67 a 15,22; 1 RCT, 132 participantes; baixa certeza da evidência), embora tenha um número similar de falhas de tratamento não ajustado por PCR (9 (14.1%) com atovaquona-proguanil e 8 (11,8%) com artesunato-amodiaquina; RR 1,20, IC 95% 0,49 a 2,91; 1 RCT, 132 participantes; baixa certeza da evidência).
Houve duas comparações com artesunato-mefloquina de um ensaio de 2012 na Colômbia e um ensaio de 2002 na Tailândia, onde há altos níveis de malária multi-resistente. Houve números similares de falhas no tratamento ajustado por PCR entre grupos em 42 dias (2,7% com atovaquona-proguanil comparado a 2,4% com artesunato-mefloquina; RR 1,15, 95% IC 0,57 a 2,34; 2 RCTs, 1168 participantes; alta certeza da evidência). Houve também falhas similares de tratamento não ajustado por PCR entre grupos (5,3% com atovaquona-proguanil comparado a 6,6% com artesunato-mefloquina; RR 0,8, 95% IC 0,5 a 1,3; 1 RCT, 1063 participantes; baixa certeza da evidência).
Quando o atovaquona-proguanil foi combinado com o artesunato, houve menos falhas de tratamento com e sem ajuste de PCR em 28 dias (falhas de tratamento ajustadas por PCR em 28 dias: 2,16% com atovaquona-proguanil comparado a nenhuma falha com artesunato-atovaquona-proguanil; RR 5,14, 95% IC 0,61 a 43,52; 2 RCTs, 375 participantes, evidência de baixa certeza) e em 42 dias (falhas de tratamento ajustadas por PCR no em 42 dias: 3,82% com atovaquona-proguanil comparado a 2,05% com artesunato-atovaquona-proguanil (RR 1,84, 95% IC 0,95 a 3,56; 2 RCTs, 1258 participantes,moderada certeza da evidência). No ensaio de 2002 na Tailândia, houve menos falhas de tratamento no grupo artesunato-atovaquona-proguanil em comparação com o grupo atovaquona-proguanil em 42 dias com o ajuste de PCR.
Embora houvesse algumas pequenas diferenças nas quais os eventos adversos eram mais frequentes nos grupos atovaquona-proguanil em comparação com os medicamentos comparadores, não havia associações recorrentes para sugerir que o atovaquona-proguanil está fortemente associado a qualquer evento adverso específico.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com