Uma política de indução do trabalho de parto a partir da 37a semana de gravidez reduz os riscos para os bebês e suas mães quando comparada com uma política de espera até uma idade gestacional mais tardia, ou até que haja uma indicação de indução do trabalho de parto?
Esta revisão foi originalmente publicada em 2006 e atualizada em 2012 e 2018.
Qual é a questão?
A gravidez média dura 40 semanas desde a data da última menstruação. As gravidezes que continuam além da 42a semana são descritas como "pós-termo" ou "pós-data". Nesses casos, a gestante e seu médico podem decidir induzir o trabalho de parto. Estar na sua 1a gestação, ser obesa ou ter idade maior que 30 anos são fatores associados com gestações pós-termo.
Por que isso é importante?
A gestação prolongada pode aumentar os riscos para o bebê como por exemplo o risco de morte (antes ou pouco depois do nascimento). Porém, induzir o parto também pode ter riscos para mães e bebês, especialmente se o colo do útero não estiver pronto para entrar em trabalho de parto. Os exames atualmente disponíveis não conseguem prever com precisão os riscos para os bebês ou para as mães de gestações prolongadas. Consequentemente, muitos hospitais têm políticas para guiar até qual idade gestacional seria permitido continuar esperando.
Que evidências encontramos?
Fizemos buscas por estudos publicados até 17 de julho de 2019 e encontramos 34 ensaios clínicos randomizados (um tipo de estudo). Esses estudos foram feitos em 16 países e envolveram > 21.500 mulheres (a maioria com baixo risco de complicações). Os estudos compararam uma política de indução do parto geralmente após 41 semanas completas de gestação (> 287 dias) versus uma política de espera (conduta expectante).
Uma política de indução do parto foi associada a menos mortes perinatais (22 estudos, 18.795 bebês). Quatro mortes perinatais ocorreram no grupo das mulheres induzidas comparado com 25 mortes perinatais no grupo da conduta expectante. Houve menos bebês natimortos nas mulheres que foram induzidas (22 estudos, 18.795 bebês): dois casos no grupo de indução e 16 no grupo da conduta expectante.
As mulheres no grupo de indução tiveram menor probabilidade de ter uma cesariana do que aquelas no grupo da conduta expectante (31 estudos, 21.030 mulheres). Houve pouca ou nenhuma diferença entre os grupos em relação à probabilidade de precisar ter um parto vaginal assistido com fórcipe ou vácuo extrator (22 estudos, 18.584 mulheres).
Menos bebês foram para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) no grupo das mulheres induzidas (17 estudos, 17.826 bebês; evidências de alta qualidade). A nota de Apgar de cinco minutos (um teste que avalia a saúde do bebê) foi melhor nos bebês do grupo das mulheres que foram induzidas do que no grupo de conduta expectante (20 estudos, 18.345 bebês).
Houve pouca ou nenhuma diferença entre os grupos em relação ao risco de laceração perineal, hemorragia pós-parto, ou probabilidade de estar amamentando no momento da alta do hospital. A qualidade da evidência em relação à duração da internação hospitalar das mães é muito baixa. Isso significa que temos pouca certeza em relação aos possíveis efeitos da indução do parto versus conduta expectante em relação a esse resultado.
O risco do bebê ter um trauma de parto ou encefalopatia foi semelhante nos grupos de indução e conduta expectante (evidência de qualidade moderada e baixa, respectivamente). Nenhum dos estudos avaliou a ocorrência de depressão pós-parto ou o desenvolvimento neurológico ao longo da infância. Apenas três estudos avaliaram alguma medida de satisfação materna.
O que isso significa?
Uma política de indução do parto, em comparação com uma conduta expectante, está associada a menos mortes de bebês e provavelmente menos cesarianas, com pouca ou nenhuma diferença na probabilidade de ter um parto vaginal assistido. É necessário fazer mais estudos para descobrir qual é o melhor momento para oferecer a indução do trabalho de parto em mulheres com 37 semanas de gestação ou mais. Também é necessário fazer novos estudos para avaliar mulheres com diferentes perfis de risco e para avaliar os valores e preferências das mulheres. Discutir os riscos e benefícios da indução do parto pode ajudar as mulheres a fazerem uma escolha informada entre a indução do parto, especialmente depois das 41 semanas, ou esperar pelo início espontâneo do parto e/ou esperar mais antes de induzir o parto. A compreensão das mulheres sobre a indução, os procedimentos envolvidos, seus riscos e benefícios, é importante pois pode influenciar suas escolhas e afetar sua satisfação.
A indução do trabalho de parto a partir da 37a semana de gestação, comparada com a conduta expectante, está associada a uma clara redução da mortalidade perinatal. Porém, as taxas absolutas desse desfecho são baixas (0,4 versus 3 mortes por 1000). A política de indução do parto também está associada a menor taxa de cesarianas sem aumentar a taxa de partos vaginais operatórios e menos internações em UTIN. A qualidade da evidência (GRADE) para a maioria dos desfechos importantes foi alta ou moderada.
Embora os estudos existentes não tenham avaliado o desenvolvimento neurológico infantil dos participantes, este é um desfecho importante para pesquisas futuras.
É necessário fazer mais estudos para saber qual é o momento ideal, a partir da 37a semana, para fazer a indução do trabalho de parto. Futuros estudos devem também incluir mulheres com diferentes perfis de risco e avaliar seus valores e suas preferências. Oferecer às mulheres aconselhamento personalizado pode ajudá-las a fazer uma escolha informada entre a indução do parto, especialmente a partir da 41a semana, ou esperar pelo início espontâneo do trabalho de parto e/ou esperar mais antes de induzir o parto.
Os riscos de morte fetal ou neonatal aumentam à medida que a gravidez se prolonga além do termo (cerca de 40 semanas de gestação). Não está claro se uma política de indução do trabalho de parto pode reduzir estes riscos. Esta revisão Cochrane é uma atualização de uma revisão publicada originalmente em 2006 e atualizada em 2012 e 2018.
Avaliar os efeitos de uma política de indução do parto a partir da 37a semana de gestação versus conduta expectante aguardando pelo trabalho de parto espontâneo por tempo indeterminado (ou até uma idade gestacional posterior, ou até surgir uma indicação materna ou fetal de indução do parto) sobre desfechos maternos e perinatais.
Para esta atualização, em 17 de julho de 2019 fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register, ClinicalTrials.gov e na Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) da OMS. Também fizemos buscas nas listas de referências dos estudos recuperados.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) envolvendo gestantes com 37 semanas ou mais que compararam indução versus espera pelo início espontâneo do trabalho de parto (conduta expectante). Também incluímos ECRs apenas em formato de resumo. Os ECRs tipo cluster, os ensaios clínicos quasi-randomizados e os ensaios clínicos tipo cross-over não foram elegíveis para inclusão nesta revisão.
As participantes deveriam ser gestantes com 37 semanas ou mais. Como a existência de fatores de risco nesta fase da gravidez normalmente exigiria uma intervenção, incluímos apenas os ensaios que recrutaram mulheres de baixo risco conforme as definições usadas pelos autores dos estudos primários. Excluímos os ECRS com mulheres com rotura de membranas antes ou depois do termo. Essa população foi avaliada em outra revisão Cochrane.
Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos a serem incluídos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés de cada estudo. A acurácia dos dados foi checada. Avaliamos a qualidade da evidência usando o sistema GRADE.
Esta revisão atualizada incluiu 34 ECRs (envolvendo mais de 21.000 mulheres e bebês). A maioria desses estudos foi feita em países de alta renda. Os estudos compararam uma política de indução do parto geralmente após 41 semanas completas de gestação (> 287 dias) versus aguardar pelo início espontâneo do trabalho de parto e/ou espera por um período de tempo antes de induzir o parto. A maioria dos ECRs tinha risco de viés baixo a moderado.
Em comparação com a conduta expectante, a indução do trabalho de parto foi associada a menos mortes perinatais por todas as causas: risco relativo (RR) 0,31, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,15 a 0,64; 22 estudos, 18.795 neonatos, evidência de alta qualidade. Houve quatro mortes perinatais no grupo induzido e 25 mortes no grupo de conduta expectante. O número necessário para tratar para um desfecho benéfico adicional (NNTB) com indução do parto, a fim de evitar uma morte perinatal, foi de 544 (IC 95% 441 a 1042). Houve também menos natimortos no grupo de indução (n=2) do que no grupo de conduta expectante (n=16): RR 0,30, IC 95% 0,12 a 0,75, 22 estudos, 18.795 bebês, evidência de alta qualidade.
O risco de cesarianas foi menor no grupo da indução do que no grupo da conduta expectante: RR 0,90, IC 95% 0,85 a 0,95; 31 ECRs, 21.030 mulheres, evidência de moderada qualidade. Há pouca ou nenhuma diferença entre os grupos quanto ao risco de ter um parto vaginal operatório: RR 1,03, IC 95% 0,96 a 1,10, 22 ECRs, 18.584 mulheres, evidência de qualidade moderada. Também há pouca ou nenhuma diferença entre os grupos quanto ao risco de laceração perineal grave: RR 1,04, IC 95% 0,85 a 1,26, 5 ECRs, 11.589 mulheres, evidência de baixa qualidade. A indução faz pouca ou nenhuma diferença sobre hemorragia pós-parto (RR 1,02, IC 95% 0,91 a 1,15, 9 ECRs, 12.609 mulheres, evidência de moderada qualidade), ou amamentação na alta (RR 1,00, IC 95% 0,96 a 1,04, 2 ECRs, 7487 mulheres, evidência de moderada qualidade). Existe evidência de qualidade muito baixa sobre indução versus conduta expectante no tempo de internação hospitalar da mulher: diferença média (DM) -0,19 dias, IC 95% -0,56 a 0,18, 7 ECRs; 4120 mulheres; Tau² = 0,20; I² = 94%. Isso significa que não temos certeza quanto ao efeito das intervenções sobre esse desfecho.
A taxa de internação na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) foi menor (RR 0,88, IC 95% 0,80 a 0,96; 17 estudos, 17.826 bebês; evidência de alta qualidade), e menos bebês tiveram Apgar menor que sete aos cinco minutos no grupo de indução do que no grupo de conduta expectante (RR 0,73, IC 95% 0,56 a 0,96; 20 estudos, 18.345 bebês, evidência de qualidade moderada).
Há pouca ou nenhuma diferença entre indução ou conduta expectante para os desfechos encefalopatia neonatal (RR 0,69, IC 95% 0,37 a 1,31; 2 estudos, 8851 bebês; evidência de baixa qualidade), e trauma neonatal (RR 0,97, IC 95% 0,63 a 1,49; 5 estudos, 13.106 bebês; evidência de qualidade moderada). Nenhum estudo avaliou depressão pós-parto ou desenvolvimento neurológico na infância.
Em análises de subgrupos, não foram observadas diferenças no momento da indução (< 40 versus 40-41 versus ≥ 41 semanas de gestação), por paridade (primípara versus multípara) ou estado do colo uterino para qualquer dos principais resultados (morte perinatal, óbito fetal, internação na UTIN, cesariana, parto vaginal operatório ou trauma perineal).
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br