Pergunta da revisão
O uso da insuflação pulmonar prolongada (ou sustentada) (> 1 segundo de duração) comparado com a insuflação padrão (≤ 1 segundo) melhora a sobrevida e outros desfechos importantes nos recém-nascidos que recebem reanimação ao nascer?
Introdução
Ao nascer, os pulmões estão cheios de líquido, que deve ser substituído por ar para que os bebês possam respirar adequadamente. Alguns bebês têm dificuldade de estabelecer uma respiração efetiva ao nascer, e um em cada 20 a 30 bebês que nascem recebe ajuda para respirar. Uma variedade de dispositivos é usada para ajudar na respiração dos bebês. Alguns desses dispositivos permitem que os cuidadores forneçam insuflações longas (ou sustentadas). Estas insuflações sustentadas podem ajudar a encher e manter o ar nos pulmões.
Características do estudo
Coletamos e analisamos dados de todos os estudos relevantes para responder à pergunta de revisão. Encontramos 10 estudos, com um total de 1.467 bebês. Em todos os estudos, os bebês nasceram antes da data prevista (de 23 a 36 semanas de idade gestacional). A insuflação sustentada durou entre 15 e 20 segundos a uma pressão entre 20 e 30 cmH2O. A maioria dos estudos forneceu uma ou mais insuflações sustentadas adicionais em casos de pouca resposta clínica, por exemplo, freqüência cardíaca baixa persistente. Analisamos um estudo, com um total de apenas nove bebês, separadamente. Isto porque os pesquisadores combinaram as insuflações com o uso de compressões torácicas, uma intervenção adicional que poderia ajudar os bebês a respirar.
Resultados principais
Os estudos incluídos não mostraram diferenças importantes entre a insuflação sustentada e a insuflação padrão na mortalidade, taxa de intubação durante os três primeiros dias de vida ou doença pulmonar crônica. Os bebês que recebem insuflação sustentada ao nascer podem passar menos dias em ventilação mecânica. Os resultados de vários estudos em andamento podem nos ajudar a determinar se as insuflações sustentadas são benéficas ou prejudiciais. Atualmente, não podemos excluir a possibilidade de haver diferenças pequenas a moderadas entre os efeitos dos dois tratamentos.
Certeza (qualidade) da evidência
A qualidade das evidências é baixa a moderada porque apenas um pequeno número de estudos avaliou esta intervenção. Além disso, poucos bebês foram incluídos nestes estudos e alguns estudos poderiam ter sido melhor conduzidos.
Até que ponto esta revisão está atualizada?
Procuramos por estudos que haviam sido publicados até abril de 2019.
Realizamos metanálises para os desfechos primários desta revisão. Estas metanálises incluíram nove estudos e sugerem que a insuflação pulmonar sustentada sem compressão torácica não é melhor do que a ventilação intermitente padrão para reduzir a mortalidade na sala de parto (baixa certeza da evidência) ou durante a hospitalização (moderada certeza da evidência). Entretanto, um estudo bem conduzido e que incluiu o maior número de bebês, foi interrompido precocemente porque detectou uma maior taxa de mortalidade no grupo que recebeu insuflação sustentada. Quando consideramos os desfechos secundários, tais como taxa de intubação, taxa ou duração do suporte respiratório, ou displasia broncopulmonar, não encontramos nenhum benefício da insuflação sustentada em comparação com a ventilação intermitente padrão (moderada certeza da evidência). A duração da ventilação mecânica foi menor no grupo que recebeu insuflação sustentada inicial (baixa certeza da evidência). Este resultado deve ser interpretado com cautela, uma vez que pode ter sido influenciado por outras características do estudo e não somente pela intervenção. Com base nos resultados desta revisão, não há evidências suficientes para apoiar o uso da insuflação sustentada durante a reanimação neonatal.
Ao nascer, os pulmões dos bebês estão cheios de líquido. Para que os recém-nascidos tenham uma transição bem sucedida e permitir que haja trocas gasosas, este líquido deve ser substituído por ar. Entretanto, alguns bebês não respiram adequadamente ao nascer e são reanimados com ventilação por pressão positiva (VPP). Fazer insuflações prolongadas (sustentadas) no início da VPP pode ajudar a retirar o líquido dos pulmões e estabelecer um maior volume de gás dentro dos pulmões.
Avaliar os benefícios e danos de uma insuflação inicial sustentada dos pulmões (> 1 segundo de duração) versus a insuflação padrão (≤ 1 segundo) em recém-nascidos que recebem reanimação com VPP intermitente.
Utilizamos a estratégia de busca padrão da Cochrane Neonatal para fazer buscas no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2019, Issue 3), MEDLINE via PubMed (1966 a 1 de Abril de 2019), Embase (1980 a 1 de Abril de 2019) e na Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 a 1 de abril de 2019). Também fizemos buscas nas bases de registros de ensaios clínicos, anais de conferências e nas listas de referências de artigos recuperados para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR) e quasi-randomizados.
Incluímos ECRs e ensaios clínicos quasi-randomizados que compararam a insuflação pulmonar inicial sustentada com a insuflação padrão em bebês que receberam reanimação com VPP ao nascer.
Avaliamos a qualidade metodológica dos estudos incluídos usando os critérios da Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) (avaliação da randomização, cegamento, perda durante o acompanhamento e modo de lidar com dados dos desfechos). Avaliamos os efeitos do tratamento usando um modelo de efeito fixo. Para descrever dados categóricos, utilizamos o risco relativo (RR). Para dados contínuos, usamos a média e o desvio padrão (DP) e a diferença média ponderada. Utilizamos a abordagem GRADE para avaliar a certeza (qualidade) da evidência.
Dez estudos, com um total de 1.467 bebês, preencheram aos nossos critérios de inclusão. Investigadores em nove estudos (1.458 bebês) administraram insuflação sustentada sem realizar compressões torácicas. O uso da insuflação sustentada não teve impacto nos desfechos primários desta revisão: mortalidade na sala de parto (RR 2,66; intervalo de confiança (IC) 95% 0,11 a 63,40 (I² não aplicável); diferença de risco (DR) 0,00; IC 95% -0.02 a 0,02; I² = 0%; 5 estudos, 479 participantes); e mortalidade durante a hospitalização (RR 1,09; IC 95% 0,83 a 1,43; I² = 42%; DR 0,01; IC 95% -0,02 a 0,04; I² = 24%; 9 estudos, 1.458 participantes). A certeza nas evidências sobre mortalidade na sala de parto foi baixa devido a limitações no delineamento do estudo e à imprecisão das estimativas (apenas uma morte foi registrada em todos os estudos). Com relação à morte durante a hospitalização, a certeza foi moderada, uma vez que houve um acompanhamento por mais tempo e, portanto, houve mais mortes (n = 143) e menor imprecisão das estimativas. Entretanto, as limitações no delineamento do estudo permaneceram. Com relação aos desfechos secundários, a duração da ventilação mecânica foi menor no grupo que recebeu insuflação sustentada (diferença média (DM) -5,37 dias; IC 95% -6,31 a -4,43; I² = 95%; 5 estudos, 524 participantes; baixa certeza da evidência). A heterogeneidade, a significância estatística e a magnitude dos efeitos com relação ao tempo de ventilação mecânica foram amplamente influenciados por um único estudo com alto risco de viés. Quando este estudo foi retirado da análise, o tamanho do efeito foi reduzido (DM -1,71 dias, IC 95% -3,04 a -0,39; I² = 0%). Não houve diferenças em nenhum dos outros desfechos secundários (por exemplo, risco de intubação endotraqueal fora da sala de parto em 72 horas de vida (RR 0,91; IC 95% 0,79 a 1,04; I² = 65%; 5 estudos, 811 participantes); risco de administração de surfactantes durante a admissão hospitalar (RR 0,99; IC 95% 0,91 a 1.08; I² = 0%; 9 estudos, 1.458 participantes); risco de doença pulmonar crônica (RR 0,99; IC 95% 0,83 a 1,18; I² = 0%; 4 estudos, 735 participantes); pneumotórax (RR 0,89; IC 95% 0,57 a 1,40; I² = 34%; 8 estudos, 1.377 bebês); ou risco de persistência do canal arterial com necessidade de tratamento farmacológico (RR 0,99; IC 95% 0,87 a 1,12; I² = 48%; 7 estudos, 1.127 bebês). A certeza nas evidências para estes desfechos secundários, exceto para o pneumotórax, foi moderada, devido a limitações no delineamento do estudo. Tivemos baixa certeza nas evidências sobre o pneumotórax, devido a limitações no delineamento do estudo e à imprecisão das estimativas. Identificamos apenas um estudo piloto, com um total de nove bebês prematuros, que comparou o uso da insuflação inicial sustentada versus insuflação padrão em recém-nascidos que receberam reanimação com o uso de compressões torácicas. Portanto, não pudemos realizar nenhuma metanálise para esta comparação.
Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com