Pergunta da revisão:
Nós quisemos saber qual o melhor método de oferecer alimentação suplementar para bebês que nasceram aos nove meses de gestação (chamados de bebês “de termo”) e para prematuros. Nossa pergunta foi: usar o copo é melhor do que usar mamadeiras ou sondas para dar alimentação suplementar a recém-nascidos que não conseguem se alimentar por aleitamento materno exclusivo?
Introdução
A maioria dos recém-nascidos de termo ou que nascem pouco antes dos nove meses consegue se alimentar exclusivamente por aleitamento materno logo depois do parto. Porém, por diversos motivos, alguns recém-nascidos de termo e muitos prematuros podem não conseguir ser alimentados por aleitamento materno exclusivo e necessitam receber alimentação suplementar. Essa alimentação suplementar pode ser oferecida de várias formas, como por exemplo, pelo uso de copo, seringa, mamadeira ou sondas, até eles conseguirem se alimentar exclusivamente no peito.
Características do estudo
Nossa busca foi realizada em 31 de janeiro de 2016 e cinco estudos preencheram os critérios de inclusão, sendo que todos eles compararam o uso de copos versus mamadeiras em recém-nascidos. Estes estudos foram conduzidos em maternidade e unidades neonatais de hospitais da Austrália, Reino Unido, Brasil e Turquia. A idade gestacional média dos recém-nascidos na maioria dos estudos foi similar no momento em que entraram no estudo. Em quatro dos estudos, a intervenção (copo ou mamadeira) começou no momento em que o recém-nascido entrou no estudo, no primeiro momento em que ele precisou de alimentação suplementar e incluiu prematuros que tinham pelo menos 30 semanas de gestação (um bebê é considerado prematuro quando nasce com menos de 37 semanas). No estudo conduzido na Turquia, a alimentação suplementar não foi iniciada no momento em que o recém-nascido entrou no estudo e quando ele recebeu a primeira alimentação suplementar, mas atrasada até que o bebê tivesse atingido 35 semanas de idade.
Principais resultados
Para alguns desfechos, os resultados dos diferentes estudos não puderam ser combinados. Isto incluiu: bebês não amamentados na alta hospitalar; bebês não amamentados exclusivamente ao peito aos três e seis meses de idade; tempo médio gasto por alimentação e duração da internação hospitalar. Para cada um desses desfechos, os resultados de alguns estudos favoreceram o copo, enquanto os resultados de outros estudos favoreceram a mamadeira.
Para alguns desfechos, os resultados de diferentes estudos puderam ser combinados. Não houve diferença no ganho de peso ou idade gestacional na alta hospitalar dos bebês que receberam alimentação suplementar através do copo comparados àqueles que foram alimentados com mamadeira. Porém, os bebês que receberam alimentação suplementar através do copo tinham maior probabilidade de estar mamando exclusivamente no peito quando receberam alta hospitalar e de estar ainda mamando no peito, mesmo que parcialmente, com três e seis meses de idade.
Os cinco estudos incluíram principalmente bebês prematuros e poucos recém-nascidos de termo. Por isso, nenhuma recomendação pode ser feita quanto ao uso do copo nos recém-nascidos de termo.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência foi considerada muito baixa ou baixa para os seguintes desfechos: ganho de peso, duração da internação hospitalar, não amamentação na alta hospitalar, não amamentação em seis meses de idade, amamentação exclusiva no peito na alta hospitalar e amamentação exclusiva no peito com 6 meses de vida. Os estudos incluídos nesta revisão relatam que muitos recém-nascidos que deveriam receber alimentação suplementar através do copo na realidade receberam alimentação por outros meios pois os pais ou as enfermeiras não gostavam de utilizar os copos.
Nenhuma recomendação pode ser feita para o uso de copo em recém-nascidos de termo devido à falta de evidências nessa população, uma vez que a maioria dos participantes nos estudos era de prematuros.
O uso de copo pode trazer algum benefício para os prematuros tardios nas taxas de amamentação no sexto mês de vida. Como o status da amamentação exclusiva e a adesão às intervenções suplementares foram autorrelatadas pelas mães em questionários e entrevistas, é possível que esses desfechos tenham sido superestimados, já que existe uma expectativa social em relação à amamentação e um desejo de não desapontar os profissionais de saúde.
Os resultados da intervenção sobre a duração da internação hospitalar foram heterogêneos. O estudo que envolveu prematuros de menor idade gestacional concluiu que aqueles que foram alimentados com o copo permaneceram cerca de 10 dias a mais internados no hospital. Por outro lado, outro estudo envolvendo prematuros com maior idade gestacional (que iniciaram alimentação com o copo a partir da 35ª semana) não encontrou diferença na duração da internação hospitalar, sendo que ambos os grupos permaneceram em média 26 dias internados. Esse achado pode ter sido influenciado pela idade gestacional ao nascer, pela idade gestacional ao iniciar a alimentação por copo e pela frequência das visitas das mães (um grande número de mães dos prematuros tardios morava na região do hospital e conseguia visitar os bebês pelo menos duas vezes por semana).
A adesão ao uso do copo para alimentação permanece um desafio. Os dois maiores estudos relataram casos de não adesão, sendo que um deles fez análises por intenção de tratar e o outro excluiu esses casos das suas análises (análise por protocolo). Isso pode ter influenciado os achados dos estudos. O problema de não adesão precisa ser levado em consideração antes que outros ensaios clínicos randomizados maiores sejam realizados, uma vez que isso influencia o poder dos estudos e os resultados estatísticos. Além disso, são necessários estudos maiores. com melhor qualidade na avaliação dos desfechos (avalição cega dos desfechos) e com 100% de seguimento.
O leite materno é o alimento ideal para o recém-nascido de termo ou prematuro e a melhor forma de receber esse alimento é por meio da amamentação ao peito. Infelizmente, isso nem sempre é possível por razões médicas ou fisiológicas, como por exemplo, nos casos de bebês que nascem doentes ou prematuros, situações onde é necessário oferecer alimentação suplementar. Atualmente, existem diversas formas de oferecer alimentos suplementares para o lactente. Tradicionalmente, as mamadeiras e as sondas nasogástricas eram utilizadas nas maternidades e nas unidades de tratamento neonatal. Porém, o uso do copo tem se tornado cada vez mais popular como meio de oferecer suplementação alimentar na tentativa de aumentar a taxa de aleitamento materno. Não existem informações consistentes para orientar a escolha da forma de oferecer suplementação alimentar para lactentes.
Avaliar os efeitos da alimentação por copo, em comparação com outras formas de alimentação enteral suplementar, sobre o ganho ponderal e sobre a taxa de sucesso do aleitamento materno em recém-nascidos de termo e prematuros que não conseguem ser alimentados por aleitamento materno exclusivo.
Nós utilizamos a estratégia de busca padrão do Cochrane Neonatal Review group que inclui as seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2016, Issue 1), MEDLINE via Pubmed (1966 até 31 de janeiro de 2016), Embase (1980 até 31 de janeiro de 2016) e CINAHL (1982 até 31 de janeiro de 2016). Nós também buscamos por ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizados em bases de dados de ensaios clínicos, em anais de congresso e nas listas de referências dos artigos recuperados.
Foram incluídos ensaios clínicos controlados randomizados ou quasi-randomizados comparando alimentação por copo com outras formas de alimentação enteral para suplementação alimentar de recém-nascidos a termo e prematuros.
A coleta e análise dos dados foi realizada de acordo com os métodos do Cochrane Neonatal Review Group. Nós utilizamos a metodologia GRADE para avaliar a qualidade da evidência.
Dois revisores avaliaram a qualidade dos estudos incluídos e extraíram os dados de forma independente. Os desfechos desses estudos foram: ganho ponderal, proporção de recém-nascidos não amamentados na alta hospitalar, proporção de bebês não amamentados aos três meses de idade, proporção de bebês não amamentados aos seis meses de idade, proporção de recém-nascidos não amamentados exclusivamente ao peito no momento da alta hospitalar, proporção de bebês não amamentados exclusivamente ao peito aos três meses de idade, proporção de bebês não amamentados exclusivamente ao peito aos seis meses de idade, tempo médio gasto por alimentação (em minutos), duração da internação hospitalar e ocorrência de episódios de instabilidade fisiológica, tais como bradicardia, apneia e baixa saturação de oxigênio. Para os desfechos contínuos, como ganho ponderal, apresentamos os resultados como diferença de médias (MD) e intervalo de confiança de 95% (CI). Para os desfechos categóricos, como mortalidade, apresentamos os resultados com risco relativo (RR) e CI.
Incluímos um total de 5 estudos nesta versão atualizada da revisão. Em todos estudos, a intervenção experimental foi a alimentação por copo e o controle foi alimentação por mamadeira. Um estudo avaliou o ganho ponderal em g/kg/dia e não encontrou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (MD -0,60; CI: -3.21 − 2.01). Um segundo estudo avaliou o ganho ponderal nos primeiros sete dias em gramas/dia e também não encontrou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (MD - 0.10; CI: -0.36 − 0.16). Houve grande variabilidade nos resultados para a maioria dos desfechos de amamentação, exceto para a taxa de não amamentação aos três meses de idade: RR 0,83; CI: 0,71 – 0,97, a favor do uso do copo (3 estudos). Realizamos metanálises para os desfechos com heterogeneidade moderada, tais como: taxa de não amamentação aos seis meses de idade (RR 0,83; CI: 0.72 - 0.95, 2 estudos) e taxa de não amamentação exclusiva no momento da alta hospitalar (RR 0,61; CI: 0.52 - 0.71, 4 estudos).
Dois estudos avaliaram o tempo médio gasto por alimentação e não houve diferença entre os dois grupos. Dois estudos avaliaram a duração da internação hospitalar e houve considerável variação nos resultados e na direção do efeito. Somente um estudo avaliou a idade gestacional na alta hospitalar; não encontrou diferença entre os grupos (MD −0.10; CI: −0.54 - 0.34).
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Atualizado por Andréa Mazzucca). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br