Esta é a primeira atualização da revisão Cochrane sobre os efeitos de diferentes intervenções financeiras que procuram influenciar o comportamento das pessoas que prescrevem remédios. Os pesquisadores da Colaboração Cochrane procuraram todos os artigos científicos que pudessem responder à esta questão e encontraram 18 estudos. Os resultados estão resumidos à seguir:
O que são incentivos financeiros para as pessoas que prescrevem remédios?
Grande parte do dinheiro destinado à saúde é gasta com remédios e esta despesa está aumentando cada vez mais. Aumentar os gastos com remédios pode significar menos dinheiro para as outras áreas de cuidados em saúde ou para serviços que não estejam relacionados diretamente à saúde. Por este motivo, os planos de saúde e as pessoas responsáveis por elaborar políticas de saúde procuram meios para melhorar o uso dos medicamentos e para controlar os custos dos remédios, porém garantindo que os pacientes recebam os remédios que eles precisam.
Uma forma de tentar controlar as despesas com medicamentos é influenciar as pessoas que os prescrevem, por exemplo dando a elas incentivos financeiros. Um exemplo disso é apresentar um teto orçamentário ou uma meta de gastos. Neste caso, é dada para os médicos e para as organizações de saúde uma quantidade máxima de dinheiro para gastarem e eles têm a responsabilidade de permanecer dentro deste orçamento. Outra maneira é aplicar a política de remuneração pelo desempenho, de forma que os médicos ou suas organizações são recompensados ou punidos financeiramente pela maneira como prescrevem. Um terceiro exemplo é aplicar a política de taxa de reembolso. Neste caso, a quantidade de dinheiro que os médicos recebem como reembolso pelas prescrições de medicamentos é reduzida. Consequentemente, a prática de prescrever medicamentos se torna menos atrativa financeiramente para os médicos.
Estas políticas podem fazer com que os médicos prescrevam menos medicamentos ou medicamentos mais baratos. Isso pode reduzir o uso de medicamentos desnecessários. Porém, isso também pode levar a piores resultados para a saúde dos pacientes.
O que acontece quando são implantados incentivos financeiros para os prescritores?
Tetos orçamentários ou metas de orçamento farmacêuticos:
- Este tipo de intervenção pode levar à uma pequena redução geral no uso de medicamentos por cada paciente (evidência de baixa qualidade).
- Devido à qualidade da evidência ser muito baixa, não estamos certos sobre os efeitos desta intervenção sobre os custos dos remédios ou uso dos cuidados para a saúde.
- As consequências desta intervenção sobre os resultados para a saúde dos pacientes não foram medidas.
Políticas de remuneração pelo desempenho
- Como a qualidade da evidência foi muito baixa, não temos certeza quanto aos efeitos desta intervenção sobre o uso dos medicamentos ou suas consequências para a saúde.
- As consequências desta intervenção sobre os custos dos remédios ou uso dos cuidados para a saúde não foram medidas.
Políticas de taxas de reembolso:
- Não temos certeza quanto aos efeitos dessa intervenção porque a qualidade da evidência era muito baixa.
Quão atualizada está esta revisão?
Os autores desta revisão pesquisaram os artigos publicados até janeiro de 2015.
Apesar dos incentivos financeiros serem considerados um elemento importante nas estratégias para mudar os padrões das prescrições, existe pouca evidência sobre os efeitos dessas intervenções. Ainda existem incertezas quanto aos efeitos dessas intervenções, incluindo remuneração por desempenho, sobre a melhoria da qualidade dos cuidados e dos desfechos de saúde. É necessário fazer uma avaliação adequada dessas políticas farmacêuticas, pois ainda existem incertezas quanto aos seus efeitos e porque essas intervenções podem produzir tanto danos como benefícios. Os estudos futuros devem considerar o impacto destas políticas sobre desfechos de saúde, uso de medicamentos e despesas com os cuidados à saúde em geral, além dos seus efeitos sobre os gastos com medicamentos.
A proporção das despesas totais da saúde que é gasta em medicamentos está crescendo em diferentes países independente da sua renda. Os administradores de planos de saúde estão sob pressão para controlar os gastos farmacêuticos sem prejudicar a qualidade dos cuidados à saúde oferecidos aos pacientes. Existem diversos tipos de incentivos financeiros que visam influenciar o comportamento dos prescritores. Isso inclui arranjos orçamentários nos ambulatórios gerais e hospitais (tetos ou metas de orçamentos farmacêuticos), recompensas financeiras para condutas ou desfechos específicos (remuneração segundo desempenho) e redução das margens de benefício para os prescritores nas vendas e prescrições de medicamentos (políticas de redução da taxa de reembolso farmacêutico). Esta é a primeira atualização desta revisão.
Avaliar as consequências das políticas farmacêuticas que utilizam incentivos financeiros para influenciar as práticas dos prescritores no uso de medicamentos, na utilização dos cuidados à saúde, nos desfechos de saúde e nos custos (despesas).
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (em 29/01/2015); MEDLINE, Ovid SP (em 29/01/2015); EMBASE, Ovid SP (em 29/01/2015); International Network for Rational Use of Drugs (INRUD) Bibliography (em 29/01/2015); National Health Service (NHS) Economic Evaluation Database (em 29/01/2015); EconLit - ProQuest (em 02/02/2015); e a Science Citation Index and Social Sciences Citation Index, Institute for Scientific Information (ISI) Web of Knowledge (busca das citações para os estudos incluídos em 10/02/2015). Avaliamos as listas de referências dos relatórios relevantes e entramos em contato com os autores e as organizações dos estudos para identificar estudos adicionais.
Incluímos as políticas que intencionam influenciar a prescrição através de incentivos financeiros para os prescritores. Nesta categoria estão incluídos os tetos ou metas de orçamentos farmacêuticos, remuneração pelo desempenho, reduções da taxa de reembolso de medicamentos e outras políticas financeiras que visam especificamente influenciar a prescrição ou a utilização de medicamentos. Nesta revisão, as políticas foram definidas como leis, regras, regulamentos, ordens financeiras e administrativas feitas ou implementadas pelos pagadores, tais como governos nacionais ou locais, organizações não-governamentais, seguradoras privadas ou sociais e organizações do tipo seguradoras (planos de saúde). Incluímos estudos que apresentavam um dos seguintes desfechos: uso de medicamentos, utilização dos cuidados de saúde, desfechos de saúde ou custos de saúde. Incluímos estudos com os seguintes desenhos: ensaio clínico randomizado ou não-randomizado, série temporal interrompida (ITS- Interrupted Time Series), estudo de medidas repetidas ou estudo controlado “antes/depois” (CBA- Controlled Before-After).
Pelo menos dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram a elegibilidade dos estudos e os riscos de viés usando os critérios da Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC), e extraíram os dados dos estudos incluídos. Para os estudos CBA descrevemos os efeitos relativos (por exemplo, mudança relativa ajustada). A equipe de autores da revisão reanalisou todos os resultados dos estudos ITS. Sempre que possível, a equipe também reanalisou os dados dos estudos CBA como dados ITS.
Um total de 18 avaliações (6 estudos novos) de políticas farmacêuticas, de seis países de alta-renda, preencheram nossos critérios de inclusão. Quatorze estudos avaliaram políticas de orçamento farmacêutico no Reino Unido (nove estudos), dois na Alemanha e Irlanda e um na Suécia e outro em Taiwan. Três estudos avaliaram intervenções de remuneração por desempenho no Reino Unido (dois) e na Holanda (um). Um estudo de Taiwan avaliou uma intervenção de redução da taxa de reembolso. As análises ITS tiveram algumas limitações. Todos os estudos CBA tiveram limitações graves. Nenhum dos estudo de países de baixa ou média renda preencheu os critérios de inclusão da revisão.
Os orçamentos farmacêuticos podem levar à uma redução modesta no uso de medicamentos (mudança mediana relativa de -2,8%; evidência de baixa qualidade). Como a qualidade da evidência foi muito baixa, não temos certeza sobre os efeitos dessa intervenção sobre os custos dos medicamentos ou sobre a utilização dos cuidados de saúde. As consequências desta intervenção sobre os desfechos de saúde não foram descritas. Como a qualidade da evidência foi muito baixa, estamos incertos quanto aos efeitos da remuneração por desempenho sobre o uso de medicamentos e sobre os desfechos de saúde Os efeitos desta intervenção sobre os custos dos medicamentos e a utilização dos cuidados de saúde não foram medidos. Como a qualidade da evidência foi muito baixa, estamos incertos quanto aos efeitos da política de redução da taxa de reembolso sobre o uso e custos dos medicamentos. Nenhum dos estudo incluídos avaliou as consequências desta intervenção sobre a utilização dos cuidados de saúde ou sobre os desfechos de saúde. Nenhum dos estudos incluídos relatou dados sobre os custos administrativos dessas intervenções.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Gesiane Gonçalves Ferreira Pajarinen). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br