Qual é a pergunta?
Os bebês nascidos cedo (antes das 37 semanas de gravidez, o que é considerado parto prematuro ) correm um risco maior de problemas de saúde. Estes incluem problemas pulmonares (síndrome do desconforto respiratório), sangramento do cérebro (hemorragia intraventricular) e morte. Medicamentos chamados corticosteroides são dados à mãe enquanto ainda grávida para ajudar a impedir que esses problemas ocorram e há evidências de alta qualidade (certeza) de que eles são eficazes na prevenção de muitos desses problemas. Estes medicamentos funcionam amadurecendo os pulmões do bebê antes do nascimento. Existem diferentes tipos de corticosteroides e eles podem ser administrados de diferentes maneiras e em diferentes doses. Embora saibamos que dar corticosteroides às mães em risco de nascimento precoce tem benefícios para o bebê, não sabemos que tipo de corticosteroide é mais benéfico e menos prejudicial para a mãe e para o bebê.
Por que isso é importante?
Uma vez que não existe um tipo ou dose clara ou acordada melhor, os hospitais podem variar na forma como administram este medicamento. Esta revisão avaliou todas as evidências disponíveis a partir de ensaios clínicos randomizados (onde os tratamentos que as pessoas recebem são decididos aleatoriamente; estes ensaios geralmente dão a evidência mais confiável sobre os efeitos do tratamento) para determinar qual medicamento e a melhor maneira de dar o medicamento para a mãe e o bebê. Também queríamos saber que efeito os medicamentos têm uma vez que os bebês crescem e tornam crianças e adultos.
Que evidência nós encontramos?
Procuramos evidências em 9 de maio de 2022 e identificamos 18 estudos. Verificamos a confiabilidade de todos os estudos e não incluímos estudos que tivéssemos em dúvidas. Incluímos 11 estudos (2494 mulheres e 2762 bebês). Uma desses estudos incluiu mais de 1500 bebês, finalizado em 2013 e tinha baixo risco de viés. Outros estudos eram pequenos, mais antigos e com risco moderado ou alto de viés.
Nove estudos compararam os dois corticosteroides mais utilizados antes do nascimento precoce, dexametasona e betametasona. Para a mãe, embora não possa haver diferença entre esses medicamentos, não podemos descartar a possibilidade de que o risco de infecção e efeitos colaterais fossem menores com dexametasona (evidência de qualidade moderada). Para o bebê, não temos certeza se a escolha do medicamento faz diferença no risco de qualquer morte após o início do estudo (evidência de qualidade moderada). A escolha da medicação provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença no risco de síndrome do desconforto respiratório (evidência de alta qualidade) e doença pulmonar crônica (evidência de qualidade moderada). Descobrimos que pode haver pouca ou nenhuma diferença entre dexametasona e betametasona no risco de hemorragia intraventricular (evidência de baixa qualidade). Não sabemos se a escolha do medicamento faz diferença para o risco de necrotites enterocolite (inflamação dos intestinos delgado e grosso), porque isso aconteceu tão raramente nos ensaios (evidência de baixa qualidade).
Um grande estudo tentou monitorar todas as crianças a longo prazo, relatando desfechos quando as crianças tinham dois anos de idade. Este estudo descobriu que, em geral, provavelmente há pouca ou nenhuma diferença no risco de incapacidade de desenvolvimento neurológico (doenças que afetam como o cérebro funciona) aos dois anos de idade (evidência de qualidade moderada). A escolha do medicamento pode fazer pouca ou nenhuma diferença para os desfechos desenvolvimento específicos, incluindo deficiência auditiva (evidência de qualidade moderada), atraso no desenvolvimento (evidência de qualidade moderada) ou dificuldades de aprendizagem (evidência de qualidade moderada). Não está claro se a escolha do medicamento faz diferença para a deficiência visual (evidência de baixa qualidade). Também não temos certeza se a dexametasona aumenta o risco de paralisia cerebral (um grupo de desordens que afetam a capacidade de se mover e manter o equilíbrio e a postura), porque houve poucos eventos no único estudo que analisou isso. Precisamos de informações de mais crianças para avaliar com precisão as diferenças entre estes medicamentos para este desfecho (evidência de baixa qualidade).
Três estudos compararam diferentes formas de dar corticosteroides. Um estudo comparou duas formas de administrar dexametasona (por boca ou injeção no músculo), outro estudo comparou diferentes preparações de betametasona e um terceiro estudo comparou duas formas de administrar betametasona (diferentes intervalos de tempo entre doses). Como esses estudos foram pequenos e com risco moderado de viés, não sabemos se seus achados demonstram uma boa indicação de como melhor administrar esses medicamentos.
O que isso significa?
Embora tenhamos descoberto que os efeitos da dexametasona e betametasona são provavelmente semelhantes para muitos desfechos, não temos certeza qual é o melhor corticosteroide no contexto do nascimento precoce. Não encontramos nenhum estudo que relatasse os efeitos desses medicamentos depois dos dois anos de idade, portanto não podemos comentar seus efeitos a longo prazo sobre a saúde da criança.
Não encontramos muitas evidências sobre a melhor maneira de administrar corticosteroides, então não podemos dizer se uma via pode ser melhor do que a outra.
Precisamos de mais estudos para estabelecer qual é o melhor medicamento e qual é a melhor maneira de administra-los; e os bebês nestes estudos precisam ser monitorados durante um longo período para verificar quaisquer efeitos sobre o desenvolvimento infantil e adulto.
Em geral, ainda não está claro se existem diferenças importantes entre dexametasona e betametasona, ou entre um regime e outro.
A maioria dos estudos comparou dexametasona com betametasona. Enquanto para a maioria dos desfechos na infância e na primeira infância pode não haver diferença entre esses medicamentos, para vários desfechos importantes para a mãe, o bebê e a criança a evidência foi inconclusiva e não descartou benefícios ou danos significativos.
As evidências sobre diferentes regimes de corticosteroides pré-natais eram escassas e não apoiam o uso de um regime particular de corticosteroides sobre outro.
Apesar do amplo uso de corticosteroides pré-natais para prevenir a síndrome do desconforto respiratório (SDR) em bebês prematuros, atualmente não há consenso quanto ao tipo de corticosteroide a ser usado, dose, frequência, tempo de uso ou a via de administração.
Avaliar os efeitos na morbidade e mortalidade fetal e neonatal, na morbidade e mortalidade materna e na criança e no adulto em sua vida posterior. Também, avaliar os efeitos da administração de diferentes tipos de corticosteroides (dexametasona ou betametasona), ou diferentes regimes de dose de corticosteroides, incluindo o tempo, frequência e modo de administração.
Para esta atualização, procuramos no Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, a WHO International Clinical Trials Registry Platforms(ICTRP) (9 de maio de 2022) e listas de referência de estudos recuperados.
Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados, publicados e não publicados, ou ensaios clínicos quasi-randomizados que comparam quaisquer dois corticosteroides (dexametasona ou betametasona ou qualquer outro corticosteroide que possa atravessar a placenta), comparando diferentes regimes de dose (incluindo frequência e tempo de administração) em mulheres em risco de nascimento prematuro. Planejamos excluir ensaios clínicos cruzados (do tipo cross-over) e ensaios clínicos randomizados em grupo (do tipo cluster) Planejamos incluir estudos publicados apenas como resumos juntamente com estudos publicados como manuscritos de texto integral.
Pelo menos dois autores de revisão avaliaram de forma independente a elegibilidade dos estudos, extraíram dados e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Avaliamos a acurácia dos dados. Avaliamos a certeza (qualidade/confiança) nas evidências usando a abordagem GRADE.
Incluímos 11 estudos (2494 mulheres e 2762 bebês) nesta atualização, todos recrutando mulheres que estavam em maior risco de nascimento prematuro ou que tinham indicação médica para nascimento prematuro. Todos os estudos foram realizados em países de alta renda.
Dexametasona versus betametasona
Nove estudos (2096 mulheres e 2319 bebês) comparando dexametasona versus betametasona. Todos os estudos administraram ambas as drogas intramuscularmente e a dose total no curso foi consistente (22,8 mg ou 24 mg), mas o regime variou. Avaliamos um novo estudo como não havendo risco sério de viés para a maioria dos desfechos, mas outros estudos estavam com risco moderado (seis estudos) ou alto (dois estudos) de viés devido à seleção, detecção e viés de atrito. Nossas avaliações do GRADE variaram entre alta e baixa certeza, com rebaixamentos devido ao risco de viés e imprecisão.
Desfechos maternos
O único desfecho primário materno relatado foi corioamnionite (não foram relatados morte e sepse puerperal). Embora a taxa de corioamnionite fosse menor com dexametasona, não encontramos evidência conclusiva de uma diferença entre os dois medicamentos (risco relativo (RR) 0,71, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,48 a 1,06; 1 estudo, 1346 mulheres; evidência de certeza moderada). A proporção de mulheres que sofreram efeitos adversos maternos da terapia foi menor com dexametasona; entretanto, não houve evidência conclusiva de uma diferença entre as intervenções (RR 0,63, 95% IC 0,35 a 1,13; 2 estudos, 1705 mulheres; evidência de certeza moderada).
Desfechos para os bebês
Não temos certeza se a escolha do medicamento faz diferença no risco de qualquer morte conhecida após a randomização, porque o IC 95% foi compatível tanto com o benefício apreciável quanto com o dano com dexametasona (RR 1,03, IC 95% 0,66 a 1,63; 5 estudos, 2105 bebês; evidência de certeza moderada). A escolha do medicamento pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de SDR (RR 1,06, 95% IC 0,91 a 1,22; 5 estudos, 2105 bebês; evidência de certeza alta). Embora possa haver pouca ou nenhuma diferença no risco de hemorragia intraventricular (IVH), houve substancial heterogeneidade estatística inexplicada neste desfecho (média (a) RR 0,71, 95% IC 0,28 a 1,81; 4 estudos, 1902 bebês; I² = 62%; evidência de baixa certeza). Não encontramos evidência de uma diferença entre os dois medicamentos para doença pulmonar crônica (RR 0,92, 95% IC 0,64 a 1,34; 1 estudo, 1509 bebês; evidência de certeza moderada) e não temos certeza dos efeitos sobre a enterocolite necrosante, porque houve poucos eventos nos estudos que relataram este desfecho (RR 5,08, 95% IC 0,25 a 105,15; 2 estudos, 441 bebês; evidência de certeza moderada).
Desfechos para crianças de longo prazo
Apenas um estudo seguiu consistentemente as crianças a longo prazo, relatando dados com dois anos de idade ajustada. Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre dexametasona e betametasona no risco de incapacidade de desenvolvimento neurológico no acompanhamento (RR 1,02, 95% IC 0,85 a 1,22; 2 estudos, 1151 bebês; evidência de certeza moderada). Não está claro se a escolha do medicamento faz diferença no risco de dano visual (RR 0,33, 95% IC 0,01 a 8,15; 1 estudo, 1227 crianças; evidência certeza baixa). Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre os medicamentos para deficiência auditiva (RR 1,16, 95% IC 0,63 a 2,16; 1 estudo, 1227 crianças; evidência de certeza moderada), atraso no desenvolvimento motor (RR 0,89, 95% IC 0,66 a 1,20; 1 estudo, 1166 crianças; evidência de certeza moderada) ou deficiência intelectual (RR 0,97, 95% IC 0,79 a 1,20; 1 estudo, 1161 crianças; evidência de certeza moderada). Entretanto, a estimativa do efeito da paralisia cerebral é compatível tanto com um aumento importante do risco com dexametasona, quanto com a ausência de diferença entre as intervenções (RR 2,50, 95% IC 0,97 a 6,39; 1 estudo, 1223 crianças; evidência de certeza baixa).
Nenhum estudo acompanhou as crianças além da primeira infância.
Comparações de diferentes preparações e regimes de corticosteroides
Encontramos três estudos que incluíram uma comparação de um regime ou preparação diferente de dexametasona ou betametasona (dexametasona oral 32 mg versus dexametasona intramuscular 24 mg; acetato de betametasona mais fosfato versus fosfato de betametasona; betametasona 12 horas versus betametasona 24 horas). A certeza das evidências dos principais desfechos dos três estudos foi muito baixa, devido ao tamanho reduzido da amostra e ao risco de viés. Portanto, ficamos limitados em nossa capacidade de tirar conclusões de qualquer um destes estudos.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com