Introdução

O fígado produz a bile, que tem muitas funções, incluindo a eliminação de resíduos processados pelo fígado e a digestão de gordura. A bile é temporariamente armazenada na vesícula biliar (um órgão situado abaixo do fígado) antes de chegar ao intestino delgado. Algumas pessoas desenvolvem pedras (ou “cálculos” dentro da vesícula biliar. Cerca de 5% a 25% da população adulta ocidental têm cálculos biliares. Entre 2% a 4% das pessoas com cálculos biliares terão sintomas dentro de um ano. Os sintomas incluem cólica biliar, inflamação da vesícula biliar (colecistite) e obstrução do fluxo de bile do fígado e da vesícula biliar para o intestino delgado, resultando em icterícia (coloração amarelada do corpo, mais visível no branco do olho). Os cálculos biliares podem também causar infecção biliar (colangite) e inflamação do pâncreas (pancreatite), que é um órgão que secreta sucos digestivos e que tem células que produzem a insulina, responsável por equilibrar os níveis de açúcar no sangue. A cirurgia para extrair a vesícula biliar (colecistectomia) é considerada, atualmente, a melhor opção para tratar os pacientes que têm cálculos biliares sintomáticos. Essa cirurgia é geralmente realizada por via laparoscópica (colecistectomia laparoscópica). Para realizar uma colecistectomia laparoscópica, o médico precisa injetar um gás (o dióxido de carbono) dentro da barriga do paciente (isso é chamado de “pneumoperitônio”), para que ele possa ver os órgãos. Geralmente, a pressão do gás utilizado para distender a barriga fica entre 12 mm Hg e 16 mm Hg (pressão padrão). No entanto, essa pressão pode levar a alterações no fluxo sanguíneo e isso pode ser prejudicial. Para evitar este problema, a utilização de uma pressão mais baixa tem sido proposta como uma alternativa ao pneumoperitônio de pressão padrão. No entanto, o uso de uma pressão de gás menor pode limitar a visão que o cirurgião terá dos órgãos e estruturas dentro da barriga do paciente e isso pode levá-lo a causar danos aos órgãos ou estruturas inadvertidamente. Nesta revisão, os autores procuraram saber se é preferível realizar uma colecistectomia laparoscópica com pneumoperitônio de baixa pressão ou com a pressão padrão. Uma busca sistemática da literatura médica foi realizada para identificar estudos que tivessem informações sobre essa questão. Os autores desta revisão incluíram apenas ensaios clínicos randomizados porque tais estudos, quando são bem conduzidos, fornecem a melhor informação. Dois revisores identificaram os estudos e coletaram as informações independentemente.

Características dos estudos

A revisão incluiu 21 estudos com um total de 1.092 pacientes. Os pacientes desses estudos foram distribuídos em dois grupos: o de pneumoperitônio de baixa pressão (509 pacientes) ou o grupo de pressão padrão (583 pacientes). A escolha do grupo de tratamento foi determinada por sorteio usando um método semelhante ao lançamento de uma moeda. Na maioria dos estudos, os pacientes tinham um baixo risco cirúrgico e fizeram uma colecistectomia laparoscópica programada (ou seja, não eram cirurgias de urgência).

Principais resultados

A colecistectomia laparoscópica pôde ser concluída com sucesso usando o pneumoperitônio de baixa pressão em aproximadamente 90% das pessoas submetidas a esse procedimento. Oito estudos apresentaram dados sobre mortalidade e relataram que não houve nenhuma morte, nem nos grupos de baixa pressão e nem nos grupos de pressão padrão (434 pacientes em ambos os grupos). Sete ensaios clínicos com 394 pacientes descreveram complicações relacionadas à cirurgia. Um participante apresentou um evento adverso grave (1/179 grupo de baixa pressão, 0,6%; no grupo de pressão padrão, 0/215, 0%). Nenhum dos estudos apresentou dados sobre a qualidade de vida dos participantes, a retomada das atividades normais e o retorno ao trabalho. A diferença no percentual de pessoas cuja cirurgia teve de ser convertida da cirurgia laparoscópica para cirurgia aberta (onde o cirurgião faz um corte grande na barriga) foi pouco clara entre o grupo de baixa pressão (2/269, 0,8%) e o grupo de pressão padrão (2/287; 0,7%). Este desfecho foi relatado em 10 estudos. Não houve diferença na duração da internação dos pacientes nos grupos de pressão padrão ou baixa. A duração total da cirurgia foi cerca de dois minutos maior no grupo de baixa pressão do que no grupo de pressão padrão (evidência de qualidade muito baixa). Concluímos que, na atualidade, não há nenhuma evidência para apoiar o uso do pneumoperitônio de baixa pressão em pacientes de baixo risco cirúrgico submetidos à colecistectomia laparoscópica programada. A segurança do pneumoperitônio de baixa pressão ainda tem de ser estabelecida.

Qualidade da evidência

Apenas 1 estudo com 140 participantes foi classificado como tendo um baixo risco de viés, o que significa que existe pouca chance de as conclusões desse estudo estarem erradas por causa do desenho do estudo. Os outros 20 estudos foram classificados como tendo um alto risco de viés, o que significa que existe uma alta probabilidade de que as conclusões sejam incorretas por causa do desenho do estudo. A qualidade geral das evidências desta revisão sistemática foi classificada como sendo muito baixa.

Pesquisas futuras

São necessários mais estudos com desenhos adequados, especialmente envolvendo pacientes de alto risco cirúrgico submetidos à colecistectomia laparoscópica.