Introdução
Nosso objetivo foi descobrir se perguntar (rastrear) para todas as mulheres atendidas nos serviços de saúde se sofreram violência doméstica (do parceiro atual ou anterior) ajudaria a identificar vítimas de abuso que pudessem receber atendimento e encaminhamento adequados. Também queríamos saber se esse rastreamento sistemático ajudaria a reduzir futuros episódios de violência, melhoraria a saúde das mulheres e não lhes traria prejuízos, em comparação com mulheres que não tivessem sido questionadas sobre isso nos serviços de saúde.
As mulheres que são vítimas de violência física, psicológica ou sexual dos seus parceiros ou ex-parceiros podem ter problemas de saúde, problemas na gravidez, e morrer precocemente. Seus filhos e suas famílias também podem sofrer. Mulheres abusadas frequentemente comparecem aos serviços de saúde. Algumas pessoas têm argumentado que os profissionais de saúde deveriam rotineiramente perguntar a todas as mulheres se elas estão sofrendo violência doméstica. Eles argumentam que esse tipo de ‘rastreamento’ universal pode encorajar as mulheres a revelar o abuso, ou reconhecer sua própria experiência como um ‘abuso’. Consequentemente, profissionais de saúde poderiam oferecer apoio imediato a essas mulheres ou encaminhá-las para receber ajuda especializada, ou ambos. Alguns governos e organizações de saúde recomendam rastrear todas as mulheres para violência doméstica. Outros argumentam que este tipo de rastreamento deveria ser focado apenas nos grupos de risco, tais como as gestantes que comparecem às consultas do pré-natal.
Características do estudo
Buscamos por todos estudos publicados até 17 de fevereiro de 2015. Incluímos os estudos que recrutaram mulheres acima de 16 anos de idade que compareciam em qualquer serviço de saúde. Encontramos 12.369 estudos e incluímos 13 estudos que preenchiam os critérios descritos acima. Esses 13 estudos incluíram um total de 14.959 mulheres. Os estudos foram conduzidos em diferentes tipos de serviços de saúde, como ambulatórios de saúde da mulher, serviços de pré-natal, maternidades, pronto-socorros e centros de atenção primária. A maioria dos estudos foi feita em centros urbanos de países desenvolvidos que tinham leis sobre violência doméstica e serviços de referência para os quais os profissionais de saúde podiam encaminhar as vítimas para que recebessem o apoio necessário. Todos os estudos foram financiados por fontes externas. A maioria dos estudos recebeu financiamento de governos e de fundações de apoio à pesquisa. Alguns estudos receberam subsídios/ apoio de fundações e universidades.
Resultados principais e qualidade da evidência
Oito estudos com 10.074 mulheres avaliaram se os profissionais de saúde perguntaram sobre abuso, falaram sobre ele, e/ou documentaram o abuso nos prontuários das participantes. Em comparação com o grupo controle, esse tipo de intervenção dobrou o número de mulheres identificadas como vítimas de abuso. A qualidade desta evidência foi moderada. Analisamos subgrupos de mulheres, e encontramos, por exemplo, que entre as gestantes esse tipo de rastreamento aumentava em quatro vezes a probabilidade de identificar vítimas de abuso do que nas gestantes do grupo controle. O rastreamento não aumentou os encaminhamentos dos profissionais de saúde. Porém, apenas dois estudos mediram os encaminhamentos da mesma maneira e ambos tinham algumas deficiências. Não se sabe se o rastreamento aumenta a utilização dos serviços especializados e nenhum estudo avaliou se o rastreamento seria custo efetivo. Também avaliamos se diferentes métodos de rastreamento eram melhores para detectar os casos de abusos. Por exemplo, poderíamos supor que as mulheres se sentissem mais à vontade em relatar abusos para um questionário eletrônico (num computador) do que para uma pessoa. Porém, não encontramos evidências de que um método de rastreamento fosse melhor do que outro. No geral, encontramos poucos estudos que avaliaram a recorrência da violência (apenas dois estudos viram isto, e não encontraram nenhum efeito da intervenção) e a saúde geral das mulheres (apenas um estudo que não encontrou nenhuma diferença 18 meses depois da intervenção). Finalmente, muitos estudos incluíram algumas avaliações de curto prazo para eventos adversos, mas nenhum foi relatado.
Há uma discrepância entre o número de mulheres identificadas pelo rastreamento que os profissionais de saúde fazem e o grande número de mulheres atendidas nos serviços de saúde que realmente são afetadas pela violência doméstica. Precisaríamos de mais evidências para mostrar que o rastreamento realmente aumenta o encaminhamento dos casos e a adesão das mulheres aos serviços de apoio, e/ou reduz a violência e impacta positivamente na saúde delas e no seu bem-estar. Baseado nisso, concluímos que existe evidência insuficiente para recomendar que todas as mulheres atendidas nos serviços de saúde sejam questionadas quanto à terem sido possíveis vítimas de violência doméstica. Na atualidade, pode ser mais efetivo treinar os profissionais de saúde a questionarem apenas as mulheres com sinais de abuso ou que pertencem a grupos de alto-risco, e a oferecerem a essas mulheres apoio e informações, e planejar com elas para garantir sua segurança.
A evidência indica que o rastreamento nos serviços de saúde aumenta a identificação de mulheres que experimentaram VPI. Porém, as taxas de VPI foram menores do que o esperado para mulheres atendidas nos serviços de saúde. Gestantes atendidas durante o pré-natal têm uma maior probabilidade de revelar VPI quando rastreadas. Porém, pesquisas bem elaboradas precisam ser feitas para confirmar isto. Não há evidência que o rastreamento universal para VPI tenha algum efeito sobre os outros desfechos (encaminhamentos, recidiva da violência, desfechos de saúde ou danos decorrentes do rastreamento). Portanto, apesar do rastreamento aumentar a identificação de possíveis vítimas de VPI, as evidências são insuficientes para justificar o rastreamento universal nos serviços de saúde. Além disso, é necessário realizar mais estudos comparando os efeitos do rastreamento universal versus pesquisa de casos (com ou sem apoio ou intervenções terapêuticas) sobre o bem-estar das mulheres no longo prazo. Somente com esses estudos será possível estabelecer políticas para a identificação de VPI nos serviços de saúde.
A violência pelo parceiro íntimo (VPI) prejudica indivíduos, seus filhos, comunidades, a economia e a estrutura geral da sociedade. Alguns governos e organizações profissionais recomendam que todas as mulheres sejam rastreadas para VPI ao invés de rastrear apenas as mulheres com sintomas (pesquisa de casos). Avaliamos a evidência quanto aos benefícios e os efeitos deletérios do rastreamento universal das mulheres para VPI.
Avaliar a efetividade do rastreamento universal para VPI nos serviços de saúde em identificar, encaminhar, evitar a recorrência de violência, e sobre os desfechos de saúde da mulher, e avaliar se o rastreamento causa algum dano.
Em 17 de fevereiro de 2015, fizemos buscas nas seguintes bases de dados: CENTRAL, Ovid MEDLINE, Embase, CINAHL, seis outras bases de dados e duas plataformas de registros de ensaios clínicos. Também fizemos buscas nas listas de referências dos artigos incluídos e nos websites de organizações relevantes.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) ou quase-randomizados que avaliaram a efetividade do rastreamento universal para VPI por profissionais de saúde. O rastreamento poderia envolver entrevistas pessoais entre os profissionais de saúde e as mulheres ou a obtenção dos dados de questionários preenchidos pelas mulheres. Os estudos deveriam comparar o rastreamento para VPI versus cuidados habituais (que poderia incluir o rastreamento para VPI sem a participação de um profissional de saúde).
Dois autores, trabalhando de forma independente, avaliaram o risco de viés dos estudos e fizeram a extração dos dados. Para os desfechos binários, calculamos os odds ratio (OR). Para os dados contínuos, calculamos a diferença média (MD) ou a diferença média padronizada (SMD). Apresentamos os intervalos de confiança (IC) de 95% de todas as estimativas de efeito.
Incluímos 13 ECRs envolvendo 14.959 mulheres atendidas em diversos serviços de saúde (ambulatórios de pré-natal e da saúde da mulher, pronto socorros e na atenção básica). A maioria dos estudos foi realizada em áreas urbanas de países desenvolvidos. Houve pouco viés de seleção, na maioria dos estudos.O viés de desempenho foi o que apresentou a maior ameaça para a validade dos estudos. No geral, a qualidade do conjunto das evidências foi baixa a moderada, principalmente devido à heterogeneidade, ao risco de viés, e à imprecisão.
Excluímos 5 dos 13 estudos da análise primária porque eles não informavam dados de identificação, ou o faziam de uma forma que não permitia a identificação clinica pelos profissionais de saúde. Nos oitos estudos restantes (n=10.074), o rastreamento aumentou a identificação clinica das vítimas/sobreviventes de VPI (OR 2,95, IC 95% 1,79 a 4,87, evidência de qualidade moderada).
As análises de subgrupos indicam que o rastreamento universal aumenta a identificação de vítimas de VPI em ambulatórios de pré-natal (OR 4,53, IC 95% 1,82 a 11,27, 2 estudos, n = 663, evidência de qualidade moderada), em ambulatórios de saúde da mulher (OR 2,36, IC 95% 1,14 a 4,87, 1 estudo, n= 829, evidência de qualidade moderada) e em pronto socorros (OR 2,72, IC 95% 1,03 a 7,19, 3 estudos, n = 2608, evidência de qualidade moderada). Porém, o rastreamento não aumenta a identificação de vítimas de VPI em serviços de atenção primária de saúde dentro dos hospitais (OR 1,53, IC 95% 0,79 a 2,94, 1 estudo, n = 293, evidência de qualidade moderada).
Apenas dois estudos (n=1298) mediram os encaminhamentos das mulheres identificadas pelo rastreamento para serviços de apoio à vítimas de violência doméstica. Não há evidência que o rastreamento tenha algum efeito sobre os encaminhamentos (OR 2,24, IC 95% 0,64 a 7,86, evidência de baixa qualidade).
Quatro dos 13 estudos (n = 2765) avaliaram a prevalência (excluindo das análises principais as taxas que não haviam sido clinicamente relatadas). Não houve diferença na taxa de detecção de VPI entre o rastreamento pessoal versus o rastreamento por questionários (OR 1,12, IC 95% 0,53 a 2,36, evidência de qualidade moderada).
Apenas dois estudos mediram a experiência de violência das mulheres (três a 18 meses após o rastreamento) e não encontraram evidências que o rastreamento diminuísse a VPI.
Apenas um estudo avaliou o efeito da intervenção sobre a saúde da mulher e não detectou nenhuma diferença na avaliação realizada com 18 meses.
Embora nenhum estudo tenha relatado efeitos adverso das intervenções de rastreamento, esses efeitos foram avaliados apenas imediatamente após as intervenções; somente um estudo avaliou esse desfecho após três meses.
A evidência é insuficiente para julgar se o rastreamento aumenta a utilização dos serviços especializados, e nenhum estudo incluiu uma avaliação econômica.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Daniel Damasceno Bernardo). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br