Pergunta da revisão
Nas pessoas com infecção respiratória aguda, qual é o efeito de avaliar os níveis de procalcitonina antes de iniciar ou interromper antibióticos, em comparação com os cuidados habituais, sobre a mortalidade e a falha do tratamento?
Introdução
Nas pessoas com infecção respiratória aguda, o uso desnecessário de antibióticos contribui significativamente para o aumento da resistência bacteriana, das despesas médicas e do risco de efeitos adversos relacionados com esses remédios. O nível de procalcitonina que circula no sangue aumenta durante as infecções bacterianas e diminui quando as pessoas se recuperam da infecção. Existem vários tipos de testes comercialmente disponíveis que permitem medir os níveis de procalcitonina no sangue. Como os resultados desses exames saem dentre de uma a duas horas, eles podem ser úteis para guiar a decisão do médico sobre o início e a interrupção do tratamento com antibiótico.
Data da busca
Em 10 de fevereiro de 2017 fizemos buscas em várias bases de dados eletrônicos. Em 12 de abril de 2017, fizemos buscas para encontrar ensaios clínicos em andamento.
Características do estudo
Todos os estudos incluídos randomizaram (sortearam) seus participantes com infecções respiratórias agudas para um dentre dois possíveis grupos. Alguns participantes caíram num grupo que recebeu antibióticos conforme seus níveis sanguíneos de procalcitonina (grupo «guiado pela procalcitonina»), enquanto outros participantes caíram num grupo controle (essas pessoas receberam antibióticos conforme a rotina médica habitual). Os estudos envolveram pacientes atendidos em clínicas de atenção primária em saúde, em serviços de pronto-atendimento e em unidades de terapia intensiva. Os pacientes incluídos apresentavam diferentes tipos de infecção respiratória aguda superior ou inferior, como pneumonia, bronquite, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica e outras.
Fontes de financiamento dos estudos
Todos os estudos foram ensaios clínicos iniciados pelos próprios pesquisadores. Metade dos estudos foram financiados por agências nacionais ou não relataram se houve financiamento. A outra metade recebeu financiamento de fabricantes do biomarcador (como Thermo Fisher Scientific)
Principais resultados
A revisão inclui 26 estudos conduzidos em 12 países e que envolveram um total de 6708 participantes. A mortalidade aos 30 dias foi significativamente menor no grupo de participantes tratados conforme seus níveis de procalcitonina do que naqueles do grupo controle: 286 mortes em 3336 participantes no grupo guiado por procalcitonina (8,6%) versus 336 mortes em 3372 participantes no grupo controle (10,0%). Não houve diferença significante entre os dois grupos nas falhas de tratamento. Os resultados foram semelhantes para os pacientes atendidos em diferentes locais (atenção primária em saúde, pronto-atendimento, unidade de terapia intensiva) e tipos de infecção respiratória. Os participantes do grupo guiado por procalcitonina tiveram uma redução de 2,4 dias na exposição aos antibióticos e uma redução na taxa de participantes com efeitos colaterais relacionados ao antibiótico (16,3% versus 22,1%).
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência foi alta para mortalidade e exposição ao antibiótico. A maioria dos estudos não foram cegados. Porém, não acreditamos que essa limitação tenha afetado a mortalidade. A qualidade da evidência foi moderada para a falha no tratamento e para os efeitos adversos associados aos antibióticos. O rebaixamento da qualidade da evidência se deu porque as definições desses desfechos não foram idênticas entre os estudos.
Esta metanálise atualizada dos dados de participantes individuais de 12 países indica que o uso da dosagem de procalcitonina para orientar o início e a duração do tratamento com antibióticos reduz o risco de mortalidade, o consumo de antibióticos e o risco de efeitos colaterais relacionados aos antibióticos. Os resultados foram semelhantes em diferentes locais de atendimento e tipos de IRA, apoiando assim o uso da dosagem de procalcitonina na administração de antibióticos em pessoas com IRAs. É necessário fazer outros estudos de alta qualidade para confirmar esses resultados em pacientes imunossuprimidos e em pacientes com infecções não respiratórias.
As infecções respiratórias agudas (IRAs) compreendem um grupo grande e heterogêneo de infecções causadas por bactérias, vírus e outros agentes etiológicos. Nos últimos anos, a procalcitonina, um marcador sanguíneo para infecções bacterianas, tem emergido como uma promissora ferramenta para ajudar na tomada de decisões sobre terapia antibiótica (terapia antibiótica guiada por PCT). Existem vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) apontando a viabilidade do uso da dosagem sérica de procalcitonina para iniciar e interromper os antibióticos em diferentes populações de pacientes com IRAs atendidos na atenção primária, nos pronto-socorros, nas enfermarias hospitalares e em unidades de terapia intensiva. Entretanto, ainda há incertezas sobre o efeito do uso da procalcitonina sobre os desfechos clínicos. Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane e meta-análise de dados de participantes individuais publicada pela primeira vez em 2012. Essa revisão buscava avaliar a segurança da administração de antibióticos guiada pela dosagem da procalcitonina (PCT).
O objetivo desta revisão sistemática baseada nos dados de participantes individuais foi avaliar a eficácia e segurança do uso da procalcitonina para iniciar ou interromper o uso de antibióticos para o tratamento de pacientes com IRAs de gravidade variável atendidos em diferentes tipos de locais.
Em fevereiro de 2017, fizemos buscas nas seguintes bases de dados para identificar ensaios clínicos potencialmente relevantes: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), que contém o Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register, MEDLINE e Embase. Em abril de 2017, também fizemos buscas por estudos em andamento na plataforma de registros de ensaios clínicos ClinicalTrials.gov.
Incluímos ECRs com participantes adultos com IRAs que receberam antibióticos usando um algoritmo baseado no resultado dos níveis séricos de procalcitonina (antibiótico guiado por PTC) ou tratamento habitual. Excluímos os estudos que envolveram apenas crianças ou que usaram a dosagem de procalcitonina para outro motivo diferente de orientar a introdução e a duração do tratamento com antibióticos.
Duas equipes de revisores independentes avaliaram a metodologia e fizeram a extração dos dados dos estudos primários. Os desfechos primários foram mortalidade por todas as causas e falha no tratamento aos 30 dias. Harmonizamos as definições desses desfechos entre os ensaios clínicos. Os desfechos secundários foram o uso de antibióticos, efeitos adversos associados aos antibióticos e tempo de internação hospitalar. Calculamos o odds ratio ( OR) e os intervalos de confiança (IC) de 95% utilizando regressão logística hierárquica multivariável ajustada para idade, sexo e diagnóstico clínico. Nas metanálises, usamos o modelo de efeitos fixos. Os diferentes ECRs foram adicionados ao modelo como efeito randômico. Fizemos analises de sensibilidade conforme o local de atendimento e o tipo de IRA. Também fizemos uma metanálise de dados agregados.
Dentre os 32 ECR elegíveis, incluindo 18 novos estudos identificados nesta atualização de 2017, conseguimos obter os dados de participantes individuais de 26 estudos, incluindo 6708 participantes. Incluímos esses dados na principal metanálise de dados de participantes individuais. Não conseguimos obter os dados individuais dos participantes de quatro ECRs e dois ECRs não incluíram pessoas com IRA confirmada. Segundo o GRADE, a qualidade da evidência foi alta para os desfechos mortalidade e exposição aos antibióticos. E a qualidade da evidência foi moderada para os desfechos falha do tratamento e efeitos colaterais relacionados aos antibióticos.
Desfechos primários: houve 286 óbitos em 3336 participantes no grupo guiado por procalcitonina (8,6%) em comparação com 336 em 3372 controles (10,0%). Isso resultou numa mortalidade significativamente menor no grupo que usou a dosagem de procalcitonina: OR ajustado 0,83, IC 95% 0,70 a 0,99, P = 0,037. Houve apenas um caso de óbito, em um paciente no grupo controle, nos ECRs conduzidos em locais de assistência primária. Portanto, não foi possível estimar a diferença de mortalidade entre os grupos nos estudos conduzidos nesses locais de atendimento. Não houve diferença significativa na taxa de falha de tratamento entre os participantes dos grupos guiado por procalcitonina versus controle: 23,0% versus 24,9% respectivamente, OR ajustado 0,90, IC 95% 0,80 a 1,01, P = 0,068. Os resultados foram semelhantes nas análises segundo local de atendimento e tipo de infecção respiratória, sem evidência de modificação do efeito (P para interação > 0,05). Desfechos secundários: o grupo de tratamento guiado pela procalcitonina teve uma redução de 2,4 dias na exposição a antibióticos (5,7 versus 8,1 dias, IC 95% -2,71 a -2,15, P <0,001) e menor risco de efeitos colaterais relacionados aos antibióticos (16,3% versus 22,1%, OR ajustado 0,68, IC 95% 0,57 a 0,82, P <0,001). A duração de internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva foi semelhante nos dois grupos. A análise de sensibilidade dos dados agregados dos 32 estudos elegíveis teve resultados semelhantes.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Aline Rocha). Contato:tradutores@centrocochranedobrasil.org.br