O ácido fólico é uma forma sintética do folato usado em suplementos e alimentos básicos fortificados (como farinha de trigo e de milho) para reduzir a ocorrência de defeitos no tubo neural (DTNs). Estes incluem a espinha bífida (ou coluna vertebral fendida), onde há uma abertura em um ou mais ossos (vértebras) da coluna vertebral, e a anencefalia onde a extremidade da cabeça (cefálica) do tubo neural não fecha. A suplementação com ácido fólico é recomendada internacionalmente às mulheres desde o momento em que elas estão tentando engravidar até 12 semanas de gravidez. Outra opção recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é que as mulheres em idade reprodutiva tomem suplementos intermitentes (semanais) de ferro e ácido fólico, especialmente em populações onde a prevalência de anemia é superior a 20%. A suplementação também pode reduzir outros defeitos congênitos, como fenda labial, com ou sem fenda palatina, e defeitos cardiovasculares congênitos. Recentemente, o 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF) foi proposto como uma alternativa à suplementação de ácido fólico. Isto porque a maioria do folato dietético e do ácido fólico são metabolizados a 5-MTHF. Algumas mulheres têm características genéticas que reduzem a concentração de folato no sangue.
Esta revisão confirma que a suplementação com ácido fólico previne pela primeira e pela segunda vez a ocorrência de DTNs e mostra que não há evidências suficientes para determinar se o ácido fólico previne outros defeitos congênitos. Faltam também informações sobre a segurança de outros esquemas de suplementação atuais e alternativos e quaisquer efeitos possíveis sobre outros desfechos para mães e bebês. Esta revisão de cinco ensaios clínicos randomizados, envolvendo 7391 gestações (2033 com histórico de uma gravidez afetada por DTNs e 5358 sem histórico de DTNs), mostra o efeito protetor da suplementação diária com ácido fólico em doses que variam de 0,36 mg (360 µg) a 4 mg (4000 µg) por dia, com e sem outras vitaminas e minerais, antes da concepção e até 12 semanas de gravidez, para evitar a recorrência desses defeitos. Não havia dados suficientes para avaliar os efeitos sobre outros desfechos, tais como fendas labiais e palatinas, abortos espontâneos ou quaisquer outros defeitos congênitos. Mais pesquisas são necessárias sobre diferentes tipos de programas de suplementação e o uso de diferentes tipos de suplementos (como o 5-metiltetrahidrofolato -5-MTHF), particularmente em países onde a fortificação com ácido fólico de alimentos básicos como farinha de trigo ou de milho não é obrigatória e onde a prevalência de DTNs ainda é alta. A certeza geral da evidência para desfechos neonatais foi alta para os DTNs, enquanto que, para outros desfechos neonatais, foi de baixa certeza da evidência. A certeza geral da evidência para os desfechos maternos foi classificada como moderada.
O ácido fólico, sozinho ou em combinação com vitaminas e minerais, previne os DTNs, mas não tem um efeito claro sobre outros defeitos congênitos.
Relata-se que os defeitos do tubo neural (DTNs) podem ser prevenidos com a suplementação de ácido fólico no período periconcepcional. Entretanto, ainda não estão claros os efeitos de diferentes doses, formas e esquemas de suplementação com folato para a prevenção de outros defeitos congênitos e desfechos maternos e infantis.
Esta revisão tem como objetivo examinar se a suplementação periconcepcional de folato reduz o risco de defeitos do tubo neural e outras anomalias congênitas (incluindo fenda palatina) sem causar desfechos adversos em mães ou bebês. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada anteriormente sobre este assunto.
Fizemos buscas nas bases de dados “The Cochrane Pregnancy” e “Childbirth Group's Trials Register” (31 de agosto de 2015). Além disso, fizemos buscas na plataforma “International Clinical Trials Registry Platform” ( ICTRP ) da Organização Mundial da Saúde (OMS) (31 de agosto de 2015) e entramos em contato com organizações relevantes para identificar estudos em andamento e não publicados.
Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados (não randomizados) os quais avaliavam apenas o efeito da suplementação de folato periconcepcional, ou que avaliavam o efeito da suplementação de folato periconcepcional em combinação com outras vitaminas e minerais, em mulheres, independentemente da idade e paridade.
Dois autores de revisão avaliaram independentemente a elegibilidade dos estudos em relação aos critérios de inclusão, extraíram dados dos estudos incluídos, verificaram a precisão da entrada de dados e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Avaliamos a qualidade do corpo de evidências usando a abordagem do GRADE.
Foram incluídos cinco estudos envolvendo 7391 mulheres (2033 com histórico de gravidez afetada por um DTNs e 5358 sem histórico de DTNs). Foram realizadas quatro comparações: 1) suplementação com qualquer tipo de folato versus nenhuma intervenção, placebo ou outros micronutrientes sem folato (cinco estudos); 2) suplementação apenas com ácido fólico versus nenhum tratamento ou placebo (um estudo); 3) suplementação com folato em combinação com outros micronutrientes versus outros micronutrientes sem folato (quatro estudos); e 4) suplementação com folato em combinação com outros micronutrientes versus os mesmos outros micronutrientes sem folato (dois estudos). O risco de viés dos estudos foi variável. Apenas um estudo foi considerado de baixo risco de viés. Os demais estudos carecem de clareza quanto ao método de randomização ou se a alocação para a intervenção foi ocultada. O cegamento para a intervenção foi aplicado a todos os participantes, embora não estivesse claro para os avaliadores dos desfechos nos cinco estudos.
Os desfechos da primeira comparação envolvendo 6708 nascimentos com informações sobre DTNs e outros desfechos infantis, mostram um efeito protetor da suplementação diária com ácido fólico (sozinho ou em combinação com outras vitaminas e minerais) na prevenção de DTNs em comparação com nenhuma intervenção/placebo ou vitaminas e minerais sem ácido fólico (risco relativo (RR) 0,31, intervalo de confiança (IC) 95% 0,17 a 0,58); cinco estudos; 6708 nascimentos; evidência de alta certeza ). Apenas um estudo avaliou a incidência de DTNs e não mostrou evidências de um efeito (RR 0,07, IC 95% 0,00 a 1,32; 4862 nascimentos), embora não tenham sido encontrados eventos no grupo que recebeu ácido fólico. O ácido fólico teve um efeito protetor significativo para a recorrência (RR 0,34, IC 95% 0,18 a 0,64); quatro estudos; 1846 nascimentos). As análises de subgrupos sugerem que o efeito positivo do ácido fólico na incidência e recorrência dos DTNs não é afetado pela dosagem diária de ácido fólico explorada (400 µg (0,4 mg) ou superior) ou se o ácido fólico é administrado sozinho ou com outras vitaminas e minerais. Estes resultados são consistentes em todas as quatro comparações de revisão.
Não há evidência de qualquer efeito preventivo ou negativo para fenda palatina (RR 0,73, IC 95% 0,05 a 10,89; três estudos; 5612 nascimentos;
baixa certeza da evidência
), fenda labial (RR 0,79, IC 95% 0,14 a 4,36; três estudos; 5612 nascimentos;
baixa certeza da evidência
), defeitos cardiovasculares congênitos (RR 0.57, IC 95% 0,24 a 1,33; três estudos; 5612 nascimentos;
baixa certeza da evidência
), abortos (RR 1,10, IC 95% 0,94 a 1,28; cinco estudos; 7391 gestações;
moderada certeza da evidência
) ou quaisquer outros defeitos de nascença (RR 0,94, IC 95% 0,53 a 1,66; três estudos; 5612 nascimentos;
baixa certeza da qualidade
). Não foram incluídos estudos avaliando os efeitos desta intervenção sobre a morte neonatal, níveis de folato materno no sangue ou anemia a termo.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha e Nitza Ferreira Muniz). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com