Contexto
Pesquisas com as vítimas sugerem que o abuso sexual é um crime frequente e os sobreviventes apresentam problemas psicológicos. Entretanto, muitos abusos não são detectados porque as vítimas não dão queixa (subnotificação) e há falhas nos processos jurídicos contra os agressores.
Os remédios usados no tratamento dos agressores sexuais (medicamentos ‘anti libido’) agem diminuindo o desejo sexual (libido). Existem dois tipos de remédios: os que agem suprimindo a testosterona (ex: progestágenos, anti androgênios, e análogos dos hormônio reguladores da gonadotropina-GnRH), e os que reduzem o desejo sexual por outros mecanismos (ex: antipsicóticos e antidepressivos que aumentam a serotonina- SSRIs).
Revisamos as evidências sobre a efetividade desses remédios em pessoas que foram condenadas por abuso sexual ou foram consideradas de risco para cometer abusos sexuais.
Data da busca
A revisão incluiu todos estudos publicados até julho de 2014
Características do estudo
Encontramos sete ensaios clínicos randomizados (ECRs) envolvendo 138 participantes e que tinham dados de 123 indivíduos. Todos eram homens com idade entre 16 e 68 anos. A gravidade dos abusos variou desde crimes muito graves (ex: estupro) até ofensas menores (ex: exibicionismo). Os remédios foram comparados com placebo (cinco estudos), ou tratamento psicológico (um estudo), ou uma combinação de tratamento psicológico e farmacológico (um estudo). Cinco estudos foram realizados na comunidade e dois em um hospital prisão. A duração do tratamento variou entre 3 a 13 meses
Seis estudos avaliaram a efetividade de três remédios que inibem a testosterona: acetato de ciproterona (CPA), etinil estradiol (EO), e acetato de medroxiprogesterona (MPA). Dois desses estudos administraram o MPA junto com uma terapia psicológica (treinamento assertivo ou dessensibilização imaginativa). O sétimo estudo avaliou a efetividade de dois remédios antipsicóticos (benperidol e cloropromazina) versus placebo. Devido à heterogeneidade das intervenções, dos grupos de comparação, dos desenhos dos estudos e de outros problemas, não pudemos fazer metanálises.
Resultados
Dois estudos avaliaram as taxas oficiais de reincidência. Um estudo com AMP intramuscular mais dessensibilização imaginativa (DI) relatou que não houve nenhum caso de reincidência após dois anos de acompanhamento no grupo tratado com remédio (n=10) e um caso de reincidência no grupo que recebeu apenas a psicoterapia DI. Um ECR com três braços testou AMP oral isolado ou combinado com tratamento psicológico e relatou 20% de recidiva nos participantes do grupo de tratamento combinado (n=15) versus 50% de recidiva naqueles que receberam apenas tratamento psicológico (n=12). É notável que todos participantes do grupo “apenas AMP oral” (n=5) abandonaram imediatamente o tratamento, apesar do tratamento ter sido ordenado por um mandado judicial. Dois estudos não avaliaram as taxas de recidivas porque foram realizados em manicômios judiciários onde os participantes estavam presos. Os três estudos conduzidos na comunidade não avaliaram taxas de reincidência e seus desfechos foram principalmente ‘atividade sexual anormal’.
Desfechos secundários: Os estudos relataram diversos desfechos secundários. Os resultados sugerem que os remédios que suprimem a testosterona reduzem a frequência auto-relatada de fantasias de desvio sexual mas não a frequência do desvio em si. Nos estudos que fizeram essa avaliação, os níveis hormonais, particularmente de testosterona, se correlacionaram com as medidas de atividade sexual e de ansiedade. Um estudo mediu a ansiedade e um estudo mediu a raiva/agressão.
Efeitos adversos: Seis estudos apresentaram dados sobre efeitos adversos e nenhum deles avaliou os efeitos dos remédios que suprimem a testosterona por mais de seis a oito meses. Os efeitos adversos mais graves foram relatados em um estudo com remédios antipsicóticos. Dois ECRs sobre MPA oral e CPA relataram que seus participantes tiveram um ganho de peso considerável. Devido aos efeitos colaterais do MPA injetável, alguns participantes abandonaram o tratamento. Um ECR com MPA oral relatou aumento de depressão e excesso de salivação. Nenhum estudo relatou casos de morte ou tentativas de suicídio.
Concluímos que estes 7 estudos (publicados há mais de 20 anos) avaliaram um número limitado de remédios e trazem pouca evidência que ajude a orientar a prática clínica. Os estudos existentes são pequenos, de curta duração, incluíram diversos tipos de participantes e nenhum deles testou remédios mais novos atualmente disponíveis, especialmente os SSRIs ou os análogos de GnRH. Portanto, não é possível chegarmos a conclusões firmes sobre a efetividade do uso de remédios para redução do abuso sexual.
É necessário fazer mais estudos sobre isso. Esses novos estudos devem também colher dados sobre as características dos indivíduos que não aceitam participar, abandonam e completam o tratamento.
Qualidade da evidência
No geral, a qualidade da evidência foi baixa. Os principais problemas dos estudos foram o número de participantes que abandonaram o tratamento, o cegamento das pessoas que avaliaram os desfechos, a maneira como os pesquisadores ocultaram a alocação do tratamento para os profissionais que iriam administrar a intervenção, e a forma como o desfecho principal (recidiva) foi relatada.
Encontramos apenas 7 pequenos estudos (todos publicados há mais de 20 anos) que avaliaram os efeitos de poucos remédios. Os pesquisadores desses estudos relatam problemas relacionados com a aceitação e aderência ao tratamento. Não encontramos estudos que avaliassem medicamentos mais atuais, particularmente SSRIs ou análogos do GnRH. Apesar da revisão ter encontrado alguns resultados encorajadores, as limitações dos estudos não permitem conclusões robustas sobre a efetividade das intervenções farmacológicas para reduzir o abuso sexual.
Existe incerteza até mesmo quanto à tolerabilidade das drogas supressoras da testosterona porque todos os estudos eram pequenos (e não tinham poder estatístico para avaliar efeitos colaterais), e de curta duração em relação à prática clínica atual. É necessário fazer mais estudos para avaliar se a tolerabilidade desses remédios se mantem e sua efetividade na redução da recidiva de crimes sexuais.
É preocupante que, apesar do tratamento ser obrigatório em várias juridições, exista tão pouca evidência quanto à efetividade das intervenções farmacológicas e que nenhum ECRs tenha sido publicado nas últimas duas décadas. Portanto é necessário fazer novos estudos, com maior tamanho amostral e duração, para avaliar novos fármacos. É importante que esses novos estudos estratifiquem os resultados de acordo com os tipos de agressores sexuais. É importante que os novos estudos coletem dados sobre as características dos participantes que se recusaram a entrar no estudo, que abandonaram o estudo e que terminaram o tratamento.
A agressão sexual é um grave problema social, de saúde pública, e um grande desafio para as políticas sociais. Os inquéritos indicam que existe uma alta incidência e prevalência desses crimes e uma proporção elevada das vítimas permanece oculta. Os estudos também relatam altos índices de morbidade psiquiátrica nos sobreviventes de abuso sexual.
Os tratamentos biológicos dos abusadores sexuais incluem medicação anti libido (medicamentos hormonais que inibem a testosterona), e substâncias não hormonais que modulam a libido através de outros mecanismos. As três principais classes de drogas supressoras de testosterona usadas na atualidade são os progestágenos, os antiandrogênicos, e os análogos do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH). Medicamentos que modulam a libido através de outros meios incluem os antipsicóticos e os antidepressivos que aumentam a serotonina (SSRIs).
Avaliar os efeitos de intervenções farmacológicas sobre o comportamento sexual de indivíduos condenados por ou de alto risco para abuso sexual.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados, em julho de 2014: CENTRAL (2014, Issue 7), Ovid MEDLINE, EMBASE, e 15 outras bases de dados. Também fizemos buscas em duas plataformas de registros de ensaios clínicos e contatamos pesquisadores e especialistas para encontrar estudos adicionais não publicados ou em andamento.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que testaram medicamentos anti libido para prevenir agressões sexuais versus placebo, nenhum tratamento, ou ´tratamento padrão´, incluindo tratamento psicológico.
Duplas de autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, extraíram os dados, e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Contatamos os autores dos estudos para obter informações adicionais, incluindo detalhes dos métodos e dados dos desfechos.
Incluímos sete estudos envolvendo um total de 138 participantes, sendo que havia dados para 123 participantes. O tamanho amostral de cada estudo variou entre 9 a 37 participantes. Houve heterogeneidade na avaliação do risco de viés dos estudos. Os domínios com maiores problemas foram sigilo de alocação, cegamento dos avaliadores de desfechos, e desfechos incompletos. Nos cinco estudos feitos na comunidade, as taxas de abandono variaram entre 3% a 54% e, na maioria das vezes, os resultados foram analisados conforme o protocolo seguido (e não por intenção de tratar).
Houve bastante heterogeneidade nas características dos participantes dos 7 estudos. Porém, a maioria consistia de pessoas que haviam sido condenadas por abuso sexual, variando desde exibicionismo até estupro e abuso sexual de crianças.
Seis estudos avaliaram a efetividade de três medicamentos inibidores da testosterona: acetato de ciproterona (CPA), etinil estradiol (EO), e acetato de medroxiprogesterona (MPA). Um sétimo avaliou dois antipsicóticos (benperidol e clopromazina). Cinco estudos foram placebo-controlados. Dois estudos testaram MPA como adjuvante a uma terapia psicológica (treinamento assertivo ou dessensibilização imaginativa). Devido à heterogeneidade das intervenções, dos comparadores, dos desenhos de estudo, e outros problemas, não pudemos fazer metanálises. No geral, a qualidade da evidência foi baixa. Além dos problemas metodológicos, houve muita evidência indireta.
Desfecho primário: recidiva. Dois estudos reportaram as taxas oficiais de recidiva. Um estudo com MPA intramuscular mais dessensibilização imaginativa (DI) relatou que no seguimento de dois anos não houve nenhum caso de recidiva no grupo intervenção combinada (n=10) e um caso de recidiva no grupo tratado apenas com DI. Um ECR com três braços testou MPA oral sozinho ou combinado com tratamento psicológico e relatou uma taxa de recidiva de 20% nos participantes do grupo de tratamento combinado (n=15) versus 50% no grupo de tratamento psicológico isolado (n=12). É notável que todos participantes do grupo ‘MPA isolado’ (n=5) abandonaram imediatamente o tratamento, apesar dele ter sido imposto por uma ordem judicial.
Dois estudos, conduzidos em manicômios judiciários, não relataram as taxas de recidiva. Três outros estudos não mediram recidivas e, ao invés disso, mediram apenas atividade sexual anormal.
Desfechos secundários: Os estudos inclusos relataram diversos desfechos secundários. Os resultados sugerem que as drogas que inibem a testosterona podem reduzir a frequência auto-relatada de fantasias sexuais anormais, mas não a frequência do desvio em si (três estudos). Houve correlação entre os níveis hormonais, particularmente de testosterona, e medidas de atividade sexual e de ansiedade (dois estudos). Um estudo mediu ansiedade e um estudo mediu raiva ou agressão.
Efeitos adversos: Seis estudos apresentaram dados sobre eventos adversos. Nenhum estudo testou os efeitos de drogas inibidoras da testosterona por mais de seis a oito meses. O tipo de desenho (cross-over) de alguns estudos pode ter ocultado problemas (devido ao efeito rebote de alguns tratamentos hormonais). Dois ECRs com MPA oral e CPA relataram um aumento considerável de peso nos seus participantes. Alguns participantes abandonaram o tratamento com MPA intramuscular após 3-5 injeções devido aos efeitos colaterais. Os estudos não deram detalhes sobre o tipo de efeito colateral. UM ECR com MPA oral relatou aumento de depressão e excesso de salivação. Um ECR envolvendo medicamentos antipsicóticos (n=12 participantes) relatou os efeitos colaterais mais graves (sintomas extra-piramidais e sonolência). Nenhum estudo relatou casos de morte ou tentativas de suicídio. Isto é importante devido a associação entre medicação hormonal anti libido e mudanças de humor.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Mariana Vendramin Mateussi) – contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br