Pergunta da revisão
Revimos as evidências para o tratamento com drogas que não corticosteroides, imunoglobulina intravenosa e troca de plasma para pessoas com síndrome de Guillain-Barré (SGB).
Introdução
A SGB é uma paralisia aguda (súbita e grave) causada pela inflamação dos nervos. O dano aos nervos é causado pelo sistema imunológico (de defesa) do próprio organismo. Os sintomas atingem o seu pior nas quatro primeiras semanas após o início. Entre 3% e 17% das pessoas com SGB morrem devido às suas complicações. Um quarto dos pacientes precisa de ventilação mecânica (ajuda de aparelhos para respirar). A recuperação demora várias semanas ou meses e muitas vezes é incompleta. A troca de plasma (para eliminar substâncias nocivas do sangue) e a imunoglobulina intravenosa (anticorpos humanos obtidos do sangue de doadores) podem ajudar a acelerar a recuperação. Os corticosteroides provavelmente não são eficazes. Apesar do uso de troca de plasma ou imunoglobulina intravenosa, muitas pessoas com SGB têm sequelas no longo prazo. É importante conhecer quais outros tratamentos têm sido testados para poder desenvolver novos estudos.
Características do estudo
Os autores desta Revisão Cochrane coletaram e analisaram todos os ensaios clínicos randomizados controlados (ECR) relevantes para responder à questão da revisão. Nos ECRs, as pessoas são alocadas a grupos de tratamento de forma aleatória (ao acaso) para reduz o risco de vieses. Encontramos seis ECRs que testaram cinco tratamentos diferentes em um total de 151 participantes. Temos dúvidas (falta-nos certeza) quanto à evidência proveniente desses estudos. Um ECR com apenas 19 participantes comparou o interferon beta-1a (um medicamento benéfico na esclerose múltipla) versus placebo (um tratamento de mentira). Outro ECR (com apenas 10 participantes) comparou um fator de crescimento nervoso que, em teoria, deveria ser benéfico em pessoas com SGB, versus placebo. Um terceiro estudo (37 participantes) comparou a filtração do líquido que banha o cérebro e os nervos da coluna vertebral (liquor) versus a plasmaférese (filtração do sangue). Um quarto estudo (43 participantes) comparou a erva medicinal chinesa Tripterygium polyglycoside, conhecida por suas propriedades anti-inflamatórias, versus corticosteroides. Um quinto estudo (8 participantes) e um sexto estudo (34 participantes) comparou o eculizumabe (um medicamento que bloqueia o complemento, um componente inflamatório chave) versus placebo. Cinco estudos foram patrocinados por empresas. Não temos informações sobre o patrocínio recebido pelo estudo sobre o medicamento chinês à base de ervas.
Principais resultados e qualidade (certeza) da evidência
Nenhum desses estudos foi grande o suficiente para confirmar ou refutar possíveis benefícios ou danos de qualquer um desses medicamentos no tratamento de pessoas com SGB. O único estudo que encontrou uma diferença entre os tratamentos foi o estudo de fitoterapia chinesa. Os participantes que receberam o medicamento fitoterápico tiveram uma probabilidade uma vez e meia maior de melhorar sua deficiência após oito semanas do que os que receberam corticosteroides. Porém, esta estimativa era incerta e os autores do estudo não relataram outros desfechos clínicos. Os eventos adversos graves foram raros nos cinco tratamentos investigados nos estudos incluídos e as taxas de eventos adversos não foram diferentes das dos grupos controle. Quase não existe nenhuma outra evidência disponível além da proveniente dos ensaios clínicos randomizados.
É necessário desenvolver e testar novos tratamentos para essa doença e usar medidas de desfecho mais sensíveis.
Incluímos na revisão todos estudos disponíveis até outubro de 2019.
Os seis ECRs sobre o tema são pequenos demais para excluir benefícios ou danos clinicamente importantes das intervenções avaliadas. A qualidade (certeza) da evidência é baixa ou muito baixa para todas as intervenções e desfechos.
A plasmaférese e a imunoglobulina intravenosa, mas não os corticoides, são benéficos para pacientes com síndrome de Guillain-Barré (SGB). A eficácia de outros agentes farmacológicos é desconhecida. Esta revisão foi publicada pela primeira vez em 2011 e atualizada anteriormente em 2013, e 2016.
Avaliar os efeitos de outros tratamentos farmacológicos para SGB, que não sejam a plasmaférese, a imunoglobulina intravenosa e os corticosteroides.
Em 28 de outubro de 2019, fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Neuromuscular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, e Embase para tratamentos para SGB. Também fizemos buscas em plataformas de registros de ensaios clínicos.
Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) ou quasi-randomizados envolvendo pacientes de qualquer idade com SGB aguda (início dos sintomas no máximo a quatro semanas) de todos os tipos e graus. Excluímos os estudos que testaram apenas corticosteroides, imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese. Incluímos os estudos que avaliaram outros tratamentos farmacológicos ou combinações de tratamentos versus nenhum tratamento, placebo ou outro tratamento.
Seguimos a metodologia padrão da Cochrane.
Encontramos seis ECRs de cinco intervenções diferentes elegíveis para esta revisão. Os estudos foram realizados em hospitais no Canadá, China, Alemanha, Japão e Reino Unido, e incluíram 151 participantes no total. Todos os estudos randomizaram pacientes com16 anos ou mais com SGB grave, definida pela incapacidade de caminhar sem ajuda. A idade média ou mediana nos estudos foi de 36 a 57 anos nos grupos de intervenção e 34 a 60 anos nos grupos controle. Um estudo também randomizou pacientes com SGB leve que ainda eram capazes de andar sem ajuda. Identificamos dois novos estudos nesta atualização. O desfecho primário para esta revisão foi a melhoria no grau de incapacidade quatro semanas após a randomização. Quatro dos seis estudos tinham alto risco de viés em pelo menos um domínio.
A qualidade da evidência para o desfecho melhora média da incapacidade foi muito baixa. Isso significa que não podemos tirar quaisquer conclusões a partir dos dados. Um ECR com 19 participantes comparou o interferon beta-1a (IFNb-1a) versus placebo. É incerto se o IFNb-1a melhora a incapacidade após quatro semanas (diferença média (MD) -0,1; IC 95% -1,58 a 1,38; evidência de qualidade muito baixa). Um estudo com 10 participantes comparou o fator neurotrófico derivado do cérebro (BNDF) versus placebo. É incerto se a BDNF melhora a deficiência após quatro semanas (MD 0,75; IC 95% -1,14 a 2,64; evidência de qualidade muito baixa). Um estudo com 37 participantes comparou a filtração do líquido cefalorraquidiano (LCR) versus troca de plasma. É incerto se a filtração do LCR melhora a incapacidade após quatro semanas (MD 0,02; IC 95% -0,62 a 0,66; evidência de qualidade muito baixa). Um estudo (43 participantes) comparou a erva chinesa tripterygium poliglicosídeo versus corticosteroides e não relatou a razão de risco (RR) para melhoria de um ou mais graus de incapacidade após quatro semanas, mas relatou a melhoria após oito semanas. É incerto se o poliglicosídeo tripterígeo melhora a incapacidade após oito semanas (RR 1,47; IC 95% 1,02 a 2,11; evidência de qualidade muito baixa). Fizemos uma metanálise de dois ECRs comparando eculizumab versus placebo (41 participantes). É incerto se o eculizumabe melhora a deficiência após quatro semanas (MD -0,23; IC 95% -1,79 a 1,34; evidência de qualidade muito baixa). Os eventos adversos graves foram raros nos estudos individuais. A evidência para esse desfecho foi baixa ou muito baixa. É incerto se eventos adversos graves foram mais comuns com IFNb-1a versus placebo (RR 0,92, IC 95% 0,23 a 3,72; 19 participantes), BNDF versus placebo (RR 1,00, IC 95% 0,28 a 3,54; 10 participantes) ou filtração do CSF versus troca de plasma (RR 0,13, IC 95% CI 0,01 a 2,25; 37 participantes). O estudo do poliglicosídeo tripterígeo não relatou eventos adversos graves. Pode não haver diferença clara no número de eventos adversos graves após o eculizumabe em relação ao placebo (RR 1,90, IC 95% 0,34 a 10,50; 41 participantes). Não encontramos diferenças clinicamente relevantes para nenhum dos desfechos selecionados para esta revisão em nenhum dos seis estudos. Porém, o tamanho amostral foi pequeno e, portanto, benefícios ou danos clinicamente importantes não podem ser excluídos.
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni) Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br