Contexto
O pâncreas é um órgão que fica dentro da barriga, próximo à junção do estômago com o intestino delgado. Ele secreta sucos digestivos que são necessários para a digestão dos alimentos. Os sucos digestivos secretados pelo pâncreas drenam para a parte superior do intestino delgado através de um canal chamado de ducto pancreático. Já o ducto biliar é um canal que drena a bile do fígado e da vesícula biliar. Os ductos pancreático e biliar percorrem um mesmo caminho até chegarem no intestino delgado. Esta área que eles percorrem juntos é chamada de região periampular. A remoção do tumor por cirurgia é o único tratamento potencialmente curativo para os tumores que surgem nas regiões pancreática e periampular. Uma proporção considerável de pacientes submete-se de forma desnecessária a uma grande cirurgia na barriga (laparotomia exploratória) porque a tomografia computadorizada subestimou a propagação do câncer. Se, durante a cirurgia aberta, se confirma que o câncer se espalhou pelo abdômen, os pacientes são encaminhados para tratamentos alternativos, como a quimioterapia, que não curam o câncer, mas podem melhorar a sobrevida.
A laparotomia exploratória poderia ser evitada se os médicos pudessem avaliar antes da operação qual é de fato o grau de disseminação do câncer dentro da barriga, ou seja, saber qual é verdadeiro "estadiamento" do câncer. O exame habitualmente utilizado para estadiar esses tipos de cânceres é a tomografia computadorizada (TC). Entretanto, a TC pode subestadiar o câncer, ou seja, pode subestimar a propagação do câncer. Por outro lado, a laparoscopia — procedimento que envolve a introdução de um pequeno tubo com uma câmera no interior do abdômen através de uma pequena incisão na pele — pode detectar a disseminação do câncer que não foi identificada na TC. Diferentes estudos apontam que a laparoscopia tem uma taxa de acerto e erro (acurácia diagnóstica) variável em predizer se seria possível extrair completamente o câncer (ressecabilidade) e assim curar o paciente. Nosso objetivo foi descobrir qual é a acurácia diagnóstica média da laparoscopia para estadiar os cânceres pancreáticos e periampulares considerados como ressecáveis pela TC. Esta é uma atualização de uma versão anterior dessa mesma revisão.
O Apêndice 1 apresenta um glossário com o significado das palavras.
Características do estudo
Realizamos uma pesquisa bibliográfica completa para identificar todos os estudos publicados até 15 de maio de 2016. Identificamos 16 estudos relatando informações sobre 1.146 pessoas com câncer pancreático ou periampular que foram consideradas elegíveis para cirurgia potencialmente curativa com base no estadiamento por TC. Esses estudos avaliaram os resultados da laparoscopia diagnóstica com o diagnóstico feito pelo cirurgião de que o câncer não era ressecável durante a operação ou através do exame microscópico de pedaços de tecido (biópsia) retirados durante a cirurgia.
Qualidade da evidência
A validade dos nossos achados pode estar prejudicada devido à qualidade metodológica incerta ou baixa de todos os estudo incluídos nesta revisão.
Principais resultados
Entre as pessoas que a TC sugeriu portarem um câncer potencialmente curável cirurgicamente, 17% até 82% delas na realidade tinham um câncer mais extenso de acordo com o estadiamento feito com a laparoscopia diagnóstica ou durante a laparotomia. A percentagem mediana de pessoas em que a propagação do câncer não foi detectada pela TC foi de 41%. A adição de laparoscopia à TC para o estadiamento do câncer pode reduzir para 20% o número de pessoas com doença irressecável submetidas a grandes operações desnecessárias, em comparação com 41% de pessoas que fizeram apenas TC. Isso significa que o uso de laparoscopia diagnóstica poderia reduzir pela metade a taxa de pessoas com câncer pancreático potencialmente curável que fazem grandes cirurgias desnecessárias.
A laparoscopia diagnóstica pode diminuir a taxa de laparotomias desnecessárias em pessoas com câncer de pâncreas e periampular consideradas portadoras de doença ressecável na TC. Em média, a realização de laparoscopia diagnóstica, com biópsia e confirmação histopatológica de lesões suspeitas, antes de marcar uma laparotomia evitaria 21 laparotomias desnecessárias em 100 pessoas nas quais se planeja a ressecção do câncer com intenção curativa.
A ressecção cirúrgica é o único tratamento potencialmente curativo para o câncer pancreático e periampular. Uma proporção considerável de pacientes é desnecessariamente submetida a laparotomia devido a subestimação da extensão do câncer na tomografia computadorizada (TC). A laparoscopia pode detectar metástases não visualizadas na TC, possibilitando melhor avaliação da propagação do câncer (estadiamento do câncer). Essa é uma atualização de uma revisão prévia da Cochrane publicada em 2013, a qual avaliava o papel da laparoscopia diagnóstica na avaliação da ressecabilidade com intenção curativa em pessoas com câncer pancreático e periampular.
Analisar a acurácia da laparoscopia diagnóstica realizada como teste complementar à TC na avaliação da ressecabilidade curativa de pacientes com câncer pancreático e periampular.
Pesquisamos as seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE via PubMed, EMBASE via OvidSP (desde sua criação até 15 de maio de 2016) e Science Citation Index Expanded (de 1980 a 15 de maio de 2016).
Incluímos estudos que avaliaram a acurácia da laparoscopia diagnóstica em pessoas com câncer pancreático e periampular potencialmente ressecáveis na TC. Os estudos deveriam ter confirmado a suspeita de lesões metastáticas (hepáticas ou peritoneais) através de exame histopatológico de biópsias realizadas durante a laparoscopia diagnóstica ou laparotomia. Aceitamos qualquer critério de ressecabilidade utilizado nos estudos. Incluímos estudos independentemente do idioma, status da publicação ou desenho do estudo (prospectivo ou retrospectivo). Excluímos os estudos caso-controle.
Dois autores de revisão realizaram, de forma independente, a extração de dados e a avaliação de qualidade do estudo utilizando a ferramenta QUADAS-2. A especificidade da laparoscopia diagnóstica em todos os estudos foi de 1, uma vez que não houve falsos positivos, já que a laparoscopia e o padrão de referência são iguais, se o exame histológico após a laparoscopia diagnóstica for positivo. Portanto, usamos o modelo de regressão logística univariado de efeito aleatório para avaliar as metanálises de sensibilidade. A probabilidade de não ressecabilidade nas pessoas com laparoscopia negativa (probabilidade pós-teste para pessoas com resultado negativo) foi calculada usando a probabilidade mediana de não ressecabilidade (probabilidade pré-teste) dos estudos incluídos, além da razão de verossimilhança (likelihood ratio) negativa derivada do modelo (assumindo especificidade de 1). A diferença entre as probabilidades pré-teste e pós-teste deu o valor adicional total da laparoscopia diagnóstica, em comparação com a prática habitual de usar apenas a TC para o estadiamento do câncer.
Incluímos na metanálise 16 estudos, com um total de 1.146 participantes. Apenas um estudo, incluindo 52 participantes, apresentou baixo risco de viés e pouca preocupação com aplicabilidade no domínio seleção de pacientes. No pré-teste, a probabilidade mediana de doença irressecável após a TC foi de 41,4% (ou seja, 41 em cada 100 participantes com câncer ressecável na TC tinham doença irressecável na laparotomia). A sensibilidade final da laparoscopia diagnóstica foi de 64,4% (intervalo de confiança de 95%, IC 95%, de 50,1% a 76,6%). Assumindo uma probabilidade pré-teste de 41,4%, a probabilidade pós-teste de doença irressecável para participantes com resultado negativo foi de 0,20 (IC 95% 0,15 a 0,27). Isso significa que, se uma pessoa é considerada portadora de doença ressecável após passar por laparoscopia diagnóstica e TC, há uma probabilidade de 20% de que seu câncer será irressecável, comparado a uma probabilidade de 41% nos pacientes que fizeram apenas TC.
Na análise de subgrupo dos pacientes com câncer de pâncreas, a sensibilidade final foi de 67,9% (IC 95% 41,1% a 86,5%). A probabilidade pós-teste de doença irressecável foi de 18% nos pacientes considerados portadores de câncer ressecável tanto na TC como na laparoscopia diagnóstica, comparada com 40,0% para os pacientes que fizeram apenas a TC.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil – Centro Afiliado Ceará (Giovana Rosa Gameiro). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.