Por que é importante melhorar o diagnóstico da tuberculose pulmonar?
A tuberculose causa mais mortes no mundo do que qualquer outra doença infecciosa. Quando detectada precocemente e tratada eficazmente, a maioria das pessoas com tuberculose é curada. Porém, em 2017, cerca de 1,6 milhões de pessoas morreram de tuberculose. Os testes Xpert MTB/RIF e Xpert Ultra (a versão mais recente do primeiro teste), são recomendados pela Organização Mundial de Saúde para detectar simultaneamente tuberculose e resistência à rifampicina em pessoas com sintomas de tuberculose. A rifampicina é um importante remédio usado para tratar a tuberculose. Se a tuberculose não for detectada precocemente, isso pode retardar o diagnóstico e tratamento do paciente, aumentar seu risco de ter doença grave e de morrer. Um diagnóstico errado de tuberculose pode causar ansiedade e tratamentos desnecessários.
Qual foi o objetivo desta revisão?
Avaliar a acurácia (precisão) dos testes Xpert MTB/RIF e Xpert Ultra no diagnóstico da tuberculose pulmonar (TBP) e da resistência à rifampicina em adultos. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada originalmente em 2014.
O que foi estudado nesta revisão?
Comparamos o desempenho dos testes Xpert MTB/RIF e Xpert Ultra, contra os resultados obtidos em culturas (padrão ouro).
Quais foram os principais resultados desta revisão?
95 estudos: 86 estudos (42.091 participantes) avaliaram o Xpert MTB/RIF na detecção da tuberculose; 57 estudos (8287 participantes) na detecção da resistência à rifampicina. Um estudo comparou Xpert Ultra versus Xpert MTB/RIF.
Para TBP, o Xpert MTB/RIF foi sensível (85%), dando um resultado positivo nas pessoas que realmente tinham tuberculose, e específico (98%), ou seja, sem resultado positivo nas pessoas que realmente não tinham a doença. O Xpert Ultra teve maior sensibilidade do que o Xpert MTB/RIF (88% versus 83%) em um estudo.
Para a resistência à rifampicina, o Xpert MTB/RIF foi altamente sensível (96%) e específico (98%). O Xpert Ultra teve resultados semelhantes.
O Xpert MTB/RIF foi melhor para o diagnóstico da tuberculose em pessoas HIV-negativas do que em pessoas HIV-positivas.
Até que ponto estamos confiantes nos resultados desta revisão?
Estamos confiantes. Incluímos muitos estudos e utilizamos os melhores padrões de referência.
A quem se aplicam os resultados desta revisão?
Pessoas com possibilidade de ter TBP ou resistência à rifampicina.
Quais são as implicações desta revisão?
Em teoria, entre 1000 pessoas onde 100 têm tuberculose confirmada em exame de cultura, 103 teriam um resultado positivo no Xpert MTB/RIF e 18 (17%) não teriam tuberculose (falso-positivos); 897 teriam um resultado negativo no Xpert MTB/RIF e 15 (2%) teriam tuberculose (falso-negativo).
Entre 1000 pessoas onde 100 têm resistência à rifampicina, 114 teriam um resultado positivo para resistência à rifampicina e 18 (16%) não teriam resistência à rifampicina (falsos-positivos); 886 teriam um resultado negativo para a resistência à rifampicina e quatro (0,4%) teriam resistência à rifampicina (falsos-negativos).
Quão atualizada é esta revisão?
Incluímos todos estudos publicados até 11 de outubro de 2018.
Em consonância com os resultados da versão anterior desta revisão, confirmamos que o Xpert MTB/RIF é sensível e específico para o diagnóstico de TBP e resistência à rifampicina. O Xpert MTB/RIF foi mais sensível para detectar tuberculose nos participantes com esfregaços positivos do que nos participantes com esfregaços negativos, e nos participantes HIV negativos do que nos participantes HIV positivos. Em comparação com o Xpert MTB/RIF, o Xpert Ultra teve maior sensibilidade e menor especificidade para a tuberculose, e sensibilidade e especificidade semelhantes para resistência à rifampicina (1 estudo). O Xpert MTB/RIF e o Xpert Ultra fornecem resultados precisos e permitem iniciar precocemente o tratamento da tuberculose multirresistente.
Os testes Xpert MTB/RIF (Xpert MTB/RIF) e Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra), a versão mais recente do primeiro exame, são os únicos testes rápidos recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para tuberculose. Eles detectam simultaneamente a tuberculose e a resistência à rifampicina em pessoas com sinais e sintomas de tuberculose, e devem ser usados nos níveis mais baixos do sistema de saúde. Uma Revisão Cochrane anterior concluiu que o Xpert MTB/RIF era sensível e específico para a tuberculoseSteingart 2014). Depois da revisão anterior, novos estudos foram publicados. Atualizamos a revisão para embasar uma revisão de políticas da OMS.
Avaliar a acurácia diagnóstica do Xpert MTB/RIF e do Xpert Ultra para tuberculose em adultos com possibilidade de estar com tuberculose pulmonar (TBP) e para a resistência à rifampicina em adultos com tuberculose possivelmente resistente à rifampicina.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados, sem restrição de idiomas, em 11 de outubro do 2018: Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register, MEDLINE, Embase, Science Citation Index, Web of Science, Literatura Latino-Americana das Ciências da Saúde do Caribe e Scopus. Também fizemos buscas nas plataformas de registro de ensaios clínicos Clinical Trials, International Standard Randomized Controlled Trial Number Registry, e ProQuest.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs), estudos transversais e de coorte que compararam os resultados do Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra, ou ambos contra o padrão de referência, cultura para tuberculose e testes de susceptibilidade a drogas baseadas em cultura ou MTBDRplus para resistência à rifampicina.
Quatro autores, trabalhando de forma independente, fizeram a extração dos dados usando um formulário padronizado. Quando possível, também extraímos dados conforme o resultado dos esfregaços e do exame de HIV. Avaliamos a qualidade dos estudos usando o QUADAS-2. Fizemos metanálises para estimar a sensibilidade e a especificidade combinada; fizemos análises separadas para os desfechos tuberculose e resistência à rifampicina. Investigamos possíveis fontes de heterogeneidade. A maioria das análises utilizou um modelo de efeitos randômico bivariado. Para a detecção da tuberculose, primeiro estimamos a acurácia usando todos os estudos incluídos. Depois avaliamos a acurácia dos testes apenas para os estudos cujos participantes não foram selecionados, ou seja, não haviam sido selecionados com base em testes microscópicos prévios.
Identificamos 95 estudos (77 novos estudos desde a revisão anterior): 86 estudos (42.091 participantes) avaliaram o Xpert MTB/RIF para tuberculose e 57 estudos (8287 participantes) avaliaram o teste para resistência à rifampicina. Um estudo comparou Xpert MTB/RIF versus Xpert Ultra no mesmo espécime de cada participante.
Detecção de tuberculose
Do total de 86 estudos, 45 foram feitos em países com altas taxas de tuberculose e 50 em países com altas taxas de TB/HIV. A maioria dos estudos tinha baixo risco de viés.
A sensibilidade e especificidade combinadas do Xpert MTB/RIF e seus respectivos intervalos de confiança credíveis (Crl) de 95% foram 85% (82% a 88%) e 98% (97% a 98%), respectivamente (70 estudos, 37.237 participantes não selecionados; evidência de alta qualidade). A acurácia foi semelhante quando incluímos todos os estudos.
Para uma população de 1000 pessoas onde 100 têm tuberculose no exame de cultura, 103 teriam resultado positivo no Xpert MTB/RIF e 18 (17%) não teriam tuberculose (falso-positivos); 897 teriam resultado negativo no Xpert MTB/RIF e 15 (2%) teriam tuberculose (falso-negativos).
A sensibilidade do Xpert Ultra (intervalo de confiança (IC) de 95%) foi de 88% (85% a 91%) versus 83% (79% a 86%) para o Xpert MTB/RIF. A especificidade do Xpert Ultra foi de 96% (94% a 97%) versus 98% (97% a 99%) para o Xpert MTB/RIF. Esses dados foram provenientes de 1 estudo com 1439 participantes (evidência de qualidade moderada).
A sensibilidade combinada do Xpert MTB/RIF foi de 98% (97% a 98%) nos participantes com esfregaços positivos e 67% (62% a 72%) nos participantes com esfregaços negativos, com cultura positiva, (45 estudos). A sensibilidade combinada do Xpert MTB/RIF foi de 88% (83% a 92%) em participantes HIV negativos e 81% (75% a 86%) em participantes HIV positivos; as especificidades foram semelhantes 98% (97% a 99%), (14 estudos).
Detecção da resistência à rifampicina
A sensibilidade e especificidade combinadas do Xpert MTB/RIF (95% Crl) foram 96% (94% a 97%) e 98% (98% a 99%), respectivamente (48 estudos, 8020 participantes; evidência de alta qualidade).
Para uma população de 1000 pessoas onde 100 têm tuberculose resistente à rifampicina, 114 teriam um resultado positivo para tuberculose resistente à rifampicina e 18 (16%) não teriam resistência à rifampicina (falsos-positivos); 886 teriam um resultado negativo para tuberculose resistente à rifampicina e quatro (0,4%) teriam resistência à rifampicina (falsos-negativos).
A sensibilidade do Xpert Ultra (IC 95%) foi 95% (90% a 98%) versus 95% (91% a 98%) para o Xpert MTB/RIF. A especificidade do Xpert Ultra foi 98% (97% a 99%) versus 98% (96% a 99%) para o Xpert MTB/RIF. Esses dados foram provenientes se 1 estudo com 551 participantes (evidência de qualidade moderada).
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br