Pergunta da revisão
É melhor usar mais medicamentos antiplaquetários ou menos medicamentos antiplaquetários para prevenir a recorrência precoce após o acidente vascular cerebral?
Introdução
O acidente vascular cerebral é a segunda doença não transmissível mais comum no mundo e carrega um alto risco de recorrência. A maioria das recidivas ocorre cedo após o acidente vascular cerebral e tratamentos eficazes são necessários para prevenir a recorrência. As diretrizes atuais recomendam o uso de um medicamento antiplaquetário como a aspirina após um acidente vascular cerebral ou um ataque isquêmico transitório (mini-AVC). Entretanto, a segurança e o benefício do uso de mais de um medicamento antiplaquetário logo após o acidente vascular cerebral não foi claramente estabelecida.
Características dos estudos
Comparamos o uso de mais medicamentos antiplaquetários versus menos medicamentos antiplaquetários logo após o acidente vascular cerebral As evidências são atuais até 6 de julho de 2020. Incluímos 15 ensaios clínicos com um total de 17.091 participantes de populações asiáticas, europeias e norte-americanas. As combinações antiplaquetárias mais comuns testadas foram a aspirina e o dipiridamol, e a aspirina e o clopidogrel.
Resultados principais
Descobrimos que múltiplos medicamentos antiplaquetários reduziram o risco de recorrência do acidente vascular cerebral, mas aumentaram o risco de sangramento em comparação com menos medicamentos antiplaquetários. Dois medicamentos antiplaquetários parecem ser mais eficazes na prevenção da recidiva precoce do que um único medicamento antiplaquetário, mas há um risco maior de efeitos colaterais, especialmente sangramento. Os benefícios dos medicamentos antiplaquetários duplos iniciados imediatamente após um acidente vascular cerebral parecem superar os riscos para o primeiro mês.
Certeza da evidência
No geral, a certeza da evidência foi moderada a alta.
Os agentes antiplaquetários múltiplos são mais eficazes para reduzir a recorrência de acidente vascular cerebral , mas aumentam o risco de hemorragia em comparação com um agente antiplaquetário. O benefício na redução da recorrência do acidente vascular cerebral parece compensar os danos para os agentes antiplaquetários duplos iniciados no cenário agudo e continuados por um mês. São necessários estudos adicionais em diferentes populações para estabelecer perfis de segurança abrangentes e resultados a longo prazo para estabelecer a duração da terapia.
O acidente vascular cerebral é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Os agentes antiplaquetários são considerados a pedra angular para a prevenção secundária do acidente vascular cerebral, mas o papel de usar múltiplos agentes antiplaquetários logo após o acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT) para melhorar os desfechos não foi estabelecido.
Para determinar a eficácia e segurança de iniciar, dentro de 72 horas após um acidente vascular cerebral isquêmico ou AIT, múltiplos agentes antiplaquetários versus menos agentes antiplaquetários para prevenir a recorrência do acidente vascular cerebral. A análise explora as evidências para diferentes combinações de medicamentos.
Pesquisamos o Registro de Ensaios do Grupo Cochrane Stroke (última pesquisa 6 de julho de 2020), o Registro Cochrane Central de Ensaios Controlados (CENTRAL) (Edição 7 de 12 de 2020) (última pesquisa 6 de julho de 2020), MEDLINE Ovid (de 1946 a 6 de julho de 2020), Embase (1980 a 6 de julho de 2020), ClinicalTrials.gov, e o ICTRP da OMS. Também pesquisamos as listas de referência de estudos e revisões identificadas e utilizamos o Science Citation Index Cited Reference para rastrear os estudos incluídos.
Selecionamos todos os ensaios controlados aleatorizados (ECAs) que comparavam o uso de múltiplos versus menos agentes antiplaquetários iniciados dentro de 72 horas após o acidente vascular cerebral ou AIT.
Extraímos dados de estudos elegíveis para os desfechos primários de recorrência do acidente vascular cerebral e morte, e desfechos secundários de infarto do miocárdio; desfechos composto do acidente vascular cerebral , infarto do miocárdio e morte vascular; hemorragia intracraniana; hemorragia extracraniana; acidente vascular cerebral isquêmico; morte por todas as causas e acidente vascular cerebral hemorrágico. Calculamos uma estimativa do efeito do tratamento e realizamos um teste de heterogeneidade entre os ensaios. Analisamos os dados com base na intenção de tratar e avaliamos o viés para todos os estudos. Classificamos a certeza das evidências usando a abordagem GRADE.
Incluímos 15 RCTs com um total de 17.091 participantes. Em comparação com menos agentes antiplaquetários, o uso dos múltiplos agentes antiplaquetários foram associados a um risco significativamente menor de recorrência de acidente vascular cerebral (5,78% versus 7,84%, risco relativo (RR) 0,73, intervalo de confiança 95% (IC) 0,66 a 0,82; P < 0,001; moderada certeza da evidência) sem diferença significativa na morte vascular (0,60% versus 0,66%, RR 0,98, IC 95% 0,66 a 1,45; P = 0,94; moderada certeza da evidência). Houve maior risco de hemorragia intracraniana (0,42% versus 0,21%, RR 1,92, 95% IC 1,05 a 3,50; P = 0,03; baixa certeza da evidência) e hemorragia extracraniana (6,38% versus 2,81%, RR 2,25, 95% IC 1,88 a 2,70; P < 0,001; alta certeza da evidência) com múltiplos agentes antiplaquetários. Na análise secundária do tratamento com dois agente antiplaquetários versus um agente, se manteve o benefício para a recorrência do acidente vascular cerebral (5,73% versus 8,06%, RR 0,71, 95% IC 0,62 a 0,80; P < 0,001;moderada certeza da evidência) bem como, o risco de hemorragia extracraniana (1,24% versus 0,40%, RR 3,08, 95% IC 1,74 a 5,46; P < 0,001;moderada certeza da evidência). O desfecho composto do acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e morte vascular (6,37% versus 8,77%, RR 0,72, 95% IC 0,64 a 0,82; P < 0,001;moderada certeza da evidência) e acidente vascular cerebral isquêmico (6,30% versus 8,94%, RR 0,70, 95% IC 0,61 a 0,81; P < 0.001; alta certeza da evidência) foram significativamente a favor da terapia antiplaquetária dupla, enquanto o risco de hemorragia intracraniana tornou-se menos significativo (0,34% versus 0,21%, RR 1,53, 95% IC 0,76 a 3,06; P = 0,23; baixa certeza da evidência).
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com