Contexto
A definição de objetivos é considerada parte essencial da reabilitação de adultos com incapacidade, como na reabilitação pós-danos cerebrais, doenças cardíacas ou pulmonares, distúrbios mentais ou patologias e traumas envolvendo ossos e músculos.Os profissionais da saúde utilizam os objetivos para determinar o alvo a ser trabalhado e alcançado por eles mesmos e pelos pacientes. Nós reunimos nesta revisão estudos que investigaram os efeitos que a determinação de objetivos exerce nos desfechos em saúde e na reabilitação.
Resultados
Nós selecionamos para esta revisão 39 estudos, publicados antes de dezembro de 2013, abrangendo um total de 2.846 participantes com variadas situações clínicas e com reabilitação em diversos países. Os estudos utilizaram diferentes abordagens para a definição de objetivos e testaram sua eficácia de diferentes formas. De modo geral, a qualidade de evidência destes estudos foi muito baixa para confirmar que a definição de objetivos ajuda os pacientes a alcançar maior qualidade de vida, sensação de bem-estar e maior crença em sua própria capacidade para alcançar as metas traçadas. Não houve evidência consistente de que a definição de objetivos melhora as habilidades funcionais após a reabilitação, ou do quanto os pacientes se esforçaram nas intervenções terapêuticas durante a reabilitação.
As informações são insuficientes para afirmar se os riscos ou efeitos adversos (morte, reinternação hospitalar) para pessoas em reabilitação são maiores ou menores com a definição de objetivos. Devido à grande variedade de abordagens quanto à definição de objetivos na reabilitação e às limitações de desenho dos estudos incluídos até a data determinada, é possível que pesquisas futuras mudem as conclusões desta revisão. Também precisamos de mais pesquisas para melhorar nosso entendimento sobre os componentes da definição de objetivos (o grau de dificuldade dos objetivos, como os objetivos devem ser selecionados e quais objetivos devem ser priorizados, como os objetivos são utilizados nas práticas clínicas e como deve ser fornecido feedback sobre o progresso em direção às metas). Assim compreenderemos melhor se a definição de objetivos contribui ou não para melhores resultados em saúde.
As evidências de que a determinação de objetivos pode melhorar alguns resultados em adultos que realizaram reabilitação de incapacidade adquirida é de baixa qualidade. As evidências de melhor qualidade disponíveis parecem indicar efeitos positivos nos desfechos psicossociais (como qualidade de vida relacionada com a saúde, estado emocional e autoeficácia), mas não nos desfechos físicos. No entanto, devido às limitações do estudo, existe uma incerteza considerável em relação a esses efeitos e, muito provavelmente, novas pesquisas poderão alterar as estimativas de efeitos relatadas.
A definição de metas é considerada um componente-chave na reabilitação de adultos com incapacidade adquirida, embora ainda haja pouco consenso sobre quais as melhores estratégias para determiná-las e em quais contextos clínicos. Também tem sido pouco claro quais os efeitos, se houver algum, que a definição de metas tem sobre os resultados de saúde após a reabilitação.
Avaliar os efeitos nos resultados em saúde de adultos com incapacidade adquirida que realizam programa de reabilitação promovidos pela definição de metas e estratégias para a busca de objetivos (isto é, como as metas e os progressos relacionados a ela são comunicados, utilizados ou compartilhados).
Nós pesquisamos as bases de dados CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e mais outras quatro bases de dados e três registros de ensaios clínicos. As buscas estão atualizadas até Dezembro de 2013. Em conjunto com as buscas em bases de dados, foi realizada a verificação de referências, busca de citações relacionadas e contato com autores dos estudos para identificar estudos adicionais. Não houve quaisquer restrições de idioma ou de data.
Foram incluídos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECCR), estudos randomizados de aglomeração e estudos quasi-experimentais não randomizados avaliando os efeitos da definição de metas ou de estratégias para melhorar a busca de objetivos de tratamento no contexto da reabilitação de adultos com incapacidade adquirida.
As buscas para a inclusão dos estudos foram realizadas por dois autores de forma independente. As buscas na literatura cinzenta foram realizadas e revisadas por um único autor. A extração dos dados e a avaliação do risco de viés dos estudos incluídos foram realizadas por dois autores, também de forma independente. Os autores dos estudos foram contatados para informações adicionais.
Nós incluímos 39 estudos (27 ECCRs, 6 estudos randomizados de aglomeração e 6 estudos quasi-experimentais) envolvendo 2.846 participantes no total. Os estudos variaram amplamente em relação ao contexto clínico e às condições primárias de saúde dos participantes. As condições de saúde mais comuns incluíram lesões musculoesqueléticas, lesões cerebrais, dor crônica, problemas de saúde mental e doença cardiovascular.
Dezoito estudos compararam a definição de objetivos, com ou sem estratégias para melhorar a busca dos mesmos, com a não definição de objetivos. Esses estudos forneceram evidências de muito baixa qualidade de que qualquer tipo de definição de objetivos na prática da reabilitação de adultos é melhor do que nenhuma definição de objetivos. Os resultados demonstram qualidade de vida relacionada com a saúde ou com o autorrelato do estado emocional (8 estudos; 446 participantes; diferença padronizada entre médias (DPM) de 0,53, 95% de intervalo de confiança (IC), 0,17 a 0,88, indicativo de um tamanho de efeito moderado) e com a autoeficácia (3 estudos; 108 participantes; DPM de 1,07, IC 95% 0,64 a 1,49, indicativo de um tamanho de efeito moderado a grande). As evidências de que a determinação de objetivos resulta em melhorias na participação social ou nos níveis de atividade, na estrutura ou função corporal, ou nos níveis de envolvimento do paciente no processo de reabilitação são inconclusivas. Os dados disponíveis são insuficientes para determinar se a definição de objetivos está associada a mais ou a menos efeitos adversos em comparação com nenhuma definição de objetivos.
Quatorze estudos compararam a determinação estruturada de objetivos, com ou sem estratégias para melhorar a busca dos objetivos, ao "cuidado usual", que poderia ser algum ajuste nos objetivos, mas sem a adoção de uma abordagem estruturada. Esses estudos ofereceram evidências de muito baixa qualidade de que a definição estruturada de objetivos resulta em maior autoeficácia (2 estudos; 134 participantes; DPM 0,37, IC 95% , 0,02 a 0,71, indicativo de um tamanho de efeito pequeno) e evidências de baixa qualidade sobre o aumento da satisfação com o serviço prestado (5 estudos; 309 participantes; DPM 0,33, IC 95%, 0,10 a 0,56, indicativo de um tamanho de efeito pequeno). As evidências de que a definição estruturada de objetivos resulta em melhorias na qualidade de vida relacionada à saúde ou no estado emocional autorreportado, na participação social, nos níveis de atividade, ou melhorias na estrutura ou função corporal, é muito baixa. Nesse grupo, três estudos relataram dados sobre efeitos adversos (morte, re-hospitalização ou agravamento dos sintomas), mas os dados disponíveis são insuficientes para determinar se a definição estruturada de objetivos está associada com mais ou menos efeitos adversos do que o cuidado usual.
Os resultados de todos os estudos apresentaram um grau moderado de heterogeneidade, porém, o número de estudos disponíveis foi insuficiente para permitir análises de subgrupos para explorar as razões desta heterogeneidade. A revisão também considera os estudos que investigam os efeitos de diferentes abordagens para melhorar a busca de objetivos e estudos que investigam diferentes abordagens da estruturação da definição de metas. A revisão também relata os desfechos secundários, incluindo o alcance de metas e a utilização de cuidados de saúde.
Tradução: Mariana Lessa de Castro.Edição e revisão científica: Evidências em Saúde (www.evidenciasemsaude.com.br).