Pergunta da revisão
Avaliamos as evidências existentes sobre os benefícios e malefícios clínicos de diferentes regimes de antibióticos para o tratamento de pacientes com endocardite infecciosa.
Introdução
A endocardite infecciosa é uma infecção do revestimento interno do coração. Ela é uma infecção séria e frequentemente fatal, geralmente necessitando de cirurgia cardíaca. Os antibióticos são medicamentos capazes de combater infecções bacterianas e são os pilares do tratamento da endocardite infecciosa. O tratamento da endocardite infecciosa é feito com o paciente internado. Porém, existem diferentes recomendações nas diretrizes sobre o uso de antibióticos para o tratamento de pacientes com endocardite bacteriana. Além disso, devido à dose e duração do tratamento com os antibióticos, os pacientes podem ter efeitos colaterais graves, como problemas renais e auditivos, ou reações alérgicas.
Características do estudo
Encontramos apenas seis estudos clínicos randomizados (estudos onde os participantes são sorteados para um de dois ou mais grupos de tratamento) que compararam diferentes regimes de antibióticos. Esses estudos incluíram um pequeno número de participantes. Cada estudo investigou diferentes tipos e doses de antibióticos. Os estudos incluídos foram publicados entre 1998 e 2019 e foram conduzidos nos EUA, Espanha, Finlândia e Dinamarca. Essa revisão incluiu estudos pulicados até 6 de janeiro de 2020.
Principais resultados
Essa primeira atualização confirma os achados da versão original da revisão. Existe pouca evidência, de qualidade baixa ou muito baixa, de que existe incerteza quanto aos efeitos comparativos de diferentes regimes de antibióticos em termos de taxas de cura ou outros desfechos clinicamente relevantes. As conclusões desta revisão Cochrane atualizada foram baseadas em poucos estudos clínicos randomizados, com um alto risco de viés. Portanto, a evidência atual não apoia ou rejeita nenhum dos regimes terapêuticos para o tratamento da endocardite infecciosa.
Qualidade da evidência
A confiança nos resultados dessa revisão é baixa ou muito baixa. Os estudos incluídos tinham limitações na forma como foram desenhados e realizados e três desses estudos foram patrocinados pelo fabricante do medicamento avaliado. Além disso, devido ao pequeno número de pessoas incluídas nos estudos, os resultados são incertos. Estudos maiores são necessários para fornecer mais informações sobre qual a melhor terapia antibiótica para o tratamento de pessoas com endocardite infecciosa.
Essa primeira atualização confirma os achados da versão original da revisão. Existe pouca evidência, de qualidade baixa ou muito baixa, de que existe incerteza quanto aos efeitos comparativos de diferentes regimes de antibióticos em termos de taxas de cura ou outros desfechos clinicamente relevantes. As conclusões dessa revisão Cochrane atualizada foram baseadas em poucos ECRs, que tinham um alto risco de viés. Portanto, a evidência atual não apoia ou rejeita nenhum dos regimes de antibioticoterapia para o tratamento da endocardite infecciosa.
A endocardite infecciosa é uma infecção microbiana da superfície endocárdica do coração. Os antibióticos são os pilares do tratamento, mas devido às diferenças na apresentação da doença, nas populações afetadas e na grande variedade de microrganismos envolvidos, o uso deles não é padronizado. Esta é uma atualização de uma revisão publicada em 2016.
Avaliar as evidências existentes sobre os benefícios e malefícios de diferentes regimes antibióticos usados para tratar pessoas com endocardite infecciosa.
Em 6 de janeiro de 2020 fizemos buscas nas seguintes bases eletrônicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase Classic e Embase, LILACS, CINAHL, e Conference Proceedings Citation Index - Science. Também fizemos buscas em três plataformas de registros de ensaios clínicos e pesquisamos manualmente as listas de referência dos estudos incluídos. Não houve restrição de idiomas.
Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECR) que avaliaram os efeitos de diferentes regimes de antibióticos para o tratamento da endocardite infecciosa diagnosticada de acordo com critérios de Duke modificados. Os desfechos primários foram mortalidade por todas as causas e taxas de cura e de eventos adversos. Excluímos pacientes com possível endocardite infecciosa e gestantes.
Dois autores, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos, a avaliação do risco de viés e a extração dos dados. Criamos tabelas de “Resumo dos resultados” e usamos a metodologia GRADE para avaliar a qualidade das evidências. Descrevemos os estudos incluídos de forma narrativa.
Essa primeira atualização da revisão inclui seis pequenos ECRs. Os estudos randomizaram 1143 participantes e analisaram 632. Os estudos incluídos tinham um alto risco de viés. Três dos estudos foram patrocinados por empresas farmacêuticas. Devido à heterogeneidade nas definições dos desfechos e aos diferentes antibióticos utilizados, os dados não puderam ser agrupados.
Os estudos incluídos compararam diversos regimes de antibióticos. Os resultados foram incertos para todos os desfechos pré-especificados. A qualidade da evidência foi considerada baixa ou muito baixa devido ao alto risco de viés, ao pequeno número de eventos e ao pequeno tamanho amostral dos estudos.
Um estudo comparou uma quinolona (levofloxacino) mais o tratamento padrão (penicilina antiestafilocócica (cloxacilina ou dicloxacilina), aminoglicosídeo (tobramicina ou netilmicina), e rifampicina) versus apenas o tratamento padrão. Houve 8/31 (26%) mortes por todas as causas no grupo tratado com levofloxacino mais tratamento padrão versus 9/39 (23%) no grupo que recebeu apenas o tratamento padrão; razão de risco (RR) 1,12, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,49 a 2,56. A mortalidade no estudo que comparou fosfomicina mais imipenem versus vancomicina foi 3/4 (75%) versus 0/4 (0%): RR 7,00, IC 95% 0,47 a 103,27. Um estudo comparou tratamento oral parcial versus tratamento convencional intravenoso e relatou 7/201 (3,5%) versus 13/199 (6,53%) mortes: RR 0,53, IC 95% 0,22 a 1,31.
Um estudo comparou daptomicina versus gentamicina em baixa dose mais uma penicilina antiestafilocócica (nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina) ou vancomicina e relatou uma taxa de cura com ou sem cirurgia de 9/28 (32,1%) com daptomicina versus 9/25 (36%) com gentamicina em baixa dose mais penicilina antiestafilocócica ou vancomicina; RR 0,89, IC 95% 0,42 a 1,89. Um estudo comparou um glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina) mais gentamicina versus cloxacilina mais gentamicina e teve taxa de cura de 13/23 (56%) versus 11/11 (100%); RR 0,59, IC 95% 0,40 a 0,85. Um estudo comparou ceftriaxona mais gentamicina versus ceftriaxona sozinha e teve taxa de cura de 15/34 (44%) versus 21/33 (64%); RR 0,69, 95% CI 0,44 a 1,10. Um outro estudo comparou fosfomicina mais imipenem versus vancomicina e teve taxa de cura de 1/4 (25%) versus 2/4 (50%); RR 0,50, 95% CI 0,07 a 3,55.
Os estudos incluídos avaliaram eventos adversos, necessidade de cirurgias cardíacas, taxa de infecções não controladas, insuficiência cardíaca congestiva, recidiva da endocardite e embolia séptica, e não encontraram diferenças conclusivas entre os grupos (evidência de qualidade muito baixa). Nenhum estudo avaliou a qualidade de vida.
Tradução do Cochrane Brazil (Gustavo Celani Reis de Lacerda e Maria Regina Torloni).Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br