Pergunta da revisão
Nos neonatos em ventilação mecânica, usar manobras de recrutamento alveolar ajudam a reduzir a mortalidade e a morbidade respiratória, em comparação com não usar nenhuma manobra de recrutamento?
Introdução
Neonatos (bebês desde o nascimento até quatro semanas de idade) gravemente doentes geralmente necessitam de intubação (colocação de um tubo na traqueia) e ventilação mecânica convencional (o uso de uma máquina para ajudar a respirar). Embora esta terapia muitas vezes salve vidas, ela também aumenta o risco de ocorrer lesões pulmonares. Sugere-se que as manobras de recrutamento alveolar reduzem a incidência de lesões pulmonares e melhoram os desfechos respiratórios nos pacientes em ventilação mecânica. Uma manobra de recrutamento alveolar envolve um aumento deliberado das pressões nas vias aéreas, por um breve período, para tentar reabrir regiões pulmonares colapsadas. As manobras de recrutamento alveolar têm se mostrado eficazes nos adultos em ventilação mecânica. No entanto, as evidências sobre o seu uso em recém-nascidos são limitadas. Não há consenso de opiniões sobre a eficácia das manobras de recrutamento alveolar nesta população.
Características dos estudos
Em uma busca por estudos realizados até 13 de abril de 2020, identificamos quatro estudos que investigaram o uso de manobras de recrutamento alveolar nos neonatos em ventilação mecânica. Dois estudos, com um total de 44 neonatos prematuros (nascidos antes das 30 semanas de idade gestacional) com síndrome do desconforto respiratório, avaliaram os efeitos das manobras de recrutamento alveolar realizadas nas horas seguintes ao nascimento em comparação com os cuidados de rotina. O terceiro estudo, com um total de 12 neonatos, comparou dois tipos diferentes de manobras de recrutamento alveolar aplicados diretamente após a aspiração do tubo de respiração versus os cuidados de rotina. Um quarto estudo, com um total de 48 pacientes pediátricos (incluindo recém-nascidos), também avaliou os efeitos de uma manobra de recrutamento alveolar após a aspiração em comparação com os cuidados de rotina. Este estudo não contribuiu com os resultados desta revisão, pois os dados sobre os participantes neonatais não puderam ser isolados.
Resultados principais
Quando os dados dos dois estudos envolvendo neonatos prematuros foram combinados, não encontramos diferenças claras entre a manobra de recrutamento alveolar e os cuidados de rotina na mortalidade, na incidência de displasia broncopulmonar (uma doença pulmonar crônica que ocorre em bebês prematuros), na duração do uso de oxigênio suplementar e na duração do suporte ventilatório. Apesar disso, dados de 12 neonatos sugerem que, em comparação com os cuidados de rotina, o uso de dois tipos diferentes de manobras de recrutamento alveolar podem ajudar a restaurar o volume pulmonar após a aspiração. Uma das manobras de recrutamento (chamada PEEP (pressão positiva expiratória final) em dobro) também pode causar uma leve redução na pressão arterial. Esta redução na pressão arterial pode ter consequências negativas nos recém-nascidos.
Certeza da evidência
Os estudos incluídos eram pequenos e tinham riscos de viés devido a limitações em seus métodos. Assim, a certeza nas evidências para estes desfechos foi baixa a muito baixa. A orientação baseada em evidências para o uso de manobras de recrutamento alveolar nos neonatos em ventilação mecânica continua a ser limitada. Nossa revisão deve aumentar a conscientização sobre a falta de evidências de alta certeza (qualidade) nesta área e incentivar mais pesquisas. Pesquisas adicionais seriam valiosas, uma vez que descobrimos que podem haver benefícios (mas estes são incertos) com o uso de manobras de recrutamento alveolar nos neonatos em ventilação mecânica.
Não há evidências suficientes para orientar o uso de manobras de recrutamento alveolar em neonatos em ventilação mecânica. São necessários ECRs bem delineados com amostras maiores para avaliar melhor os benefícios e riscos potenciais da aplicação de manobras de recrutamento nesta população.
Recém-nascidos prematuros e a termo com desordens respiratórias geralmente precisam ser intubados e receber suporte com ventilação mecânica convencional. Isto permite a manutenção das vias aéreas pérvias e do fornecimento de suporte respiratório. Embora esta terapia frequentemente salve vidas, ela pode aumentar o risco de lesões pulmonares. Foi demonstrado que o uso de manobras de recrutamento alveolar reduz a incidência de lesões pulmonares e melhora a oxigenação e a complacência pulmonar nos adultos em ventilação mecânica. Entretanto, as evidências sobre o seu uso em neonatos são limitadas. Além disso, não há consenso sobre a eficácia da manobra de recrutamento alveolar nesta população.
Comparar os efeitos de manobras de recrutamento alveolar versus nenhum recrutamento (cuidados usuais) na mortalidade e nos desfechos respiratórios nos neonatos em ventilação mecânica.
Usamos a estratégia de busca padrão da Cochrane Neonatal para fazer buscas na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2020, Issue 4) na Cochrane Library, na MEDLINE via Ovid (1946 a 13 de abril de 2020) e na CINAHL via EBSCOhost (1989 a 13 de abril de 2020). Também fizemos buscas manuais nas listas de referências dos estudos recuperados para obter artigos adicionais.
Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs), quase-randomizados e randomizados do tipo cross-over que comparavam manobras de recrutamento alveolar versus nenhum recrutamento (cuidados usuais) nos neonatos em ventilação mecânica.
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram a elegibilidade dos estudos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Quando os estudos eram suficientemente semelhantes, realizamos uma metanálise usando a diferença média (DM) para dados contínuos e o risco relativo (RR) para dados dicotômicos, com seus respectivos intervalos de confiança (ICs) de 95%. Utilizamos a abordagem GRADE para avaliar a certeza da evidência para desfechos chave (clinicamente importantes).
Incluímos quatro estudos (152 participantes no total) nesta revisão. Três desses estudos, com um total de 56 participantes, contribuíram com dados sobre os nossos desfechos pré-especificados.
Dois estudos, com um total de 44 participantes com síndrome do desconforto respiratório em ventilação mecânica convencional, compararam manobras de recrutamento alveolar com pressão expiratória final positiva (PEEP) versus cuidados usuais. A metanálise não demonstrou nenhuma evidência de diferença entre as manobras de recrutamento alveolar e os cuidados usuais na mortalidade até a alta hospitalar (RR 1,00, IC 95% 0,17 a 5,77; baixa certeza da evidência), na incidência de displasia broncopulmonar (RR 0,25, IC 95% 0,03 a 2,07; baixa certeza da evidência), na duração do suporte de oxigênio suplementar (DM -7,52 dias, IC 95% -20,83 a 5,78; muito baixa certeza da evidência) e na duração do suporte ventilatório (DM -3,59 dias, IC 95% -12,97 a 5,79; muito baixa certeza da evidência). A certeza das evidências para estes desfechos foi rebaixada devido ao risco de viés, imprecisão e inconsistência. Estes estudos contribuíram com dados para quatro de nossos desfechos primários. Entretanto, não conseguimos identificar nenhum estudo que relatasse nossos outros desfechos primários: duração da terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), tempo de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal e tempo de permanência no hospital.
O terceiro estudo que contribuiu com dados para esta revisão incluiu 12 participantes em ventilação mecânica convencional devido a desordens respiratórias e não respiratórias. Este estudo comparou duas manobras de recrutamento alveolar diferentes aplicadas após a aspiração do tubo endotraqueal versus cuidados usuais. Os resultados deste estudo mostraram que ambas as manobras de recrutamento alveolar podem melhorar ligeiramente o volume expiratório pulmonar final 120 minutos após a aspiração, quando comparados aos cuidados usuais (manobra de recrutamento alveolar com PEEP incremental versus cuidados usuais: DM -0,21, IC 95% -0,37 a -0,06; manobra de recrutamento alveolar com PEEP em dobro (dobro da PEEP inicial) versus cuidados usuais: DM -0,18, IC 95% -0,35 a -0,02). Também foi demonstrado que a manobra de recrutamento alveolar com PEEP em dobro pode reduzir ligeiramente a pressão arterial média 30 minutos após a aspiração, quando comparada com os cuidados usuais (DM -16,00, IC 95% -29,35 a -2,65).
Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com