A anemia é frequente durante a gravidez, particularmente nas mulheres de países de baixa e média renda que têm ingestão insuficiente de ferro para atender à necessidade aumentada desse mineral durante a gestação. Tradicionalmente, as gestantes são orientadas a tomar suplementos diários de ferro para prevenir a anemia gestacional. No entanto, recentemente foi proposto que, se as mulheres ingerissem ferro com uma frequência menor, por exemplo uma ou duas vezes por semana em vez de diariamente, isso poderia reduzir os efeitos colaterais e aumentar a aceitabilidade e a aderência à suplementação. Nesta revisão avaliamos os benefícios e os prejuízos da suplementação oral intermitente de ferro na gestação (isto é, tomar suplementos duas a três vezes por semana, em dias não consecutivos) ou de suplementos de ferro + ácido fólico ou de ferro + vitaminas e minerais.
Incluímos 27 ensaios clínicos randomizados, mas somente 21 estudos (envolvendo 5.490 mulheres) tinham informações sobre nossos desfechos de interesse. Três estudos compararam a ingestão intermitente versus ingestão diária de ferro; os outros estudos incluídos na revisão compararam a ingestão intermitente versus ingestão diária de ferro com ácido fólico ou de ferro com vitaminas e minerais. A análise de todos os estudos em conjunto (qualquer regime intermitente com ferro versus regime diário), não encontrou diferenças claras entre os dois esquemas para a maioria dos desfechos avaliados, tais como peso ao nascer, parto prematuro, e morte perinatal, ou anemia, concentração de hemoglobina e deficiência de ferro nas mulheres no final da gravidez. Porém, as mulheres que receberam suplementação intermitente ao invés de diária relataram menos efeitos colaterais (como constipação e náuseas). Além disso, a suplementação intermitente parece diminuir o número de mulheres com alta concentração de hemoglobina no segundo e terceiro trimestres da gravidez, em comparação com o esquema de suplementação diária. Ter alta concentração de hemoglobina pode ser prejudicial, pois isso pode estar associado com um risco aumentado de parto prematuro e baixo peso ao nascer. Não houve diferença clara entre os dois esquemas para os outros desfechos examinados.
Esta revisão é a maior síntese de evidências sobre os benefícios e prejuízos da suplementação oral intermitente de ferro durante a gestação sobre desfechos hematológicos e obstétricos. Os achados sugerem que a suplementação intermitente produz efeitos similares à suplementação diária nas mães e nos bebês, com menos efeitos colaterais e menor risco de altos níveis de hemoglobina no segundo e terceiro trimestres da gestação, porém com aumento no risco de anemia leve no final da gestação. Apesar de a qualidade das evidências ser baixa ou muito baixa, o regime de suplementação intermitente pode ser uma alternativa viável à suplementação diária de ferro para as gestantes sem anemia e que têm um pré-natal adequado.
A anemia é frequente durante a gravidez, particularmente entre as mulheres de países de baixa e média renda. Tradicionalmente, a anemia gestacional é prevenida com a tomada diária de suplementos de ferro ao longo da gestação. Porém, na prática, a adesão a esse regime é baixa devido aos seus efeitos colaterais, a falhas no fornecimento dos suplementos, e a preocupações sobre a segurança desse esquema nas mulheres que têm um consumo adequado de ferro. A suplementação intermitente de ferro (por exemplo, duas a três vezes por semana, em dias alternados) foi proposta como uma alternativa à suplementação diária.
Avaliar os benefícios e malefícios da suplementação intermitente de ferro na gestação, isolado ou em combinação com ácido fólico ou com outras vitaminas e minerais, sobre desfechos neonatais e da gravidez.
Pesquisamos as seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (até 31 de julho de 2015) e WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (até 31 de julho de 2015). Também fizemos contato com organizações relevantes para identificar estudos em andamento e não publicados (até 31 de julho de 2015).
Ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados.
Avaliamos a qualidade metodológica dos estudos utilizando os critérios padronizados da Cochrane. Dois revisores, de forma independente, avaliaram a elegibilidade dos estudos, extraíram os dados e verificaram a acurácia dos dados extraídos.
Esta revisão incluiu 27 estudos de 15 países, mas somente 21 estudos (com 5.490 mulheres) contribuíram com dados para esta revisão. Todos os estudos compararam a suplementação diária de ferro versus suplementação intermitente. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi variada e a maioria tinha alta taxa de perda de participantes. A avaliação geral da qualidade da evidência foi baixa para os desfechos neonatais e muito baixa para os desfechos maternos.
Dos 21 estudos que contribuíram com dados, 3 testaram suplementos contendo apenas ferro administrados de forma intermitente,14 estudos testaram suplementos de ferro + ácido fólico de forma intermitente e 4 testaram ferro + vitaminas e minerais de forma intermitente, em comparação com as mesmas composições de suplementos fornecidos diariamente.
No geral, não houve diferenças entre as mulheres que receberam qualquer regime intermitente de suplementos de ferro (com ou sem outras vitaminas e minerais) versus aquelas que receberam suplementos diários em relação aos desfechos primários neonatais: baixo peso ao nascer (risco relativo (RR) médio 0,82; intervalo de confiança de 95% (IC) 0,55 a 1,22; 1.898 participantes; 8 estudos; evidência de baixa qualidade), peso ao nascer (diferença média-DM 5,13 g; IC 95% - 29.46 a 39.72; 1.939 participantes; 9 estudos; evidência de baixa qualidade), parto prematuro (RR médio 1,03; IC 95% 0,76 a 1,39; 1.177 participantes; 5 estudos; evidência de baixa qualidade), ou morte neonatal (RR médio 0,49; IC 95% 0,04 a 5,42; 795 participantes; 1 estudo; evidência de qualidade muito baixa). Nenhum dos estudos relatou anomalias congênitas.
Para os desfechos maternos, não houve diferenças entre os grupos para anemia no termo (RR médio 1,22; IC 95% 0,84 a 1,80; 676 participantes; 4 estudos; I² = 10%; evidência de qualidade muito baixa). Em comparação com as mulheres que receberam suplementos diários, aquelas que receberam suplementação intermitente tiveram menos efeitos colaterais (RR médio 0,56; IC 95% 0,37 a 0,84; 1.777 participantes; 11 estudos; I² = 87%; evidência de qualidade muito baixa) e menor o risco de ter alta concentração (acima de 130 g/L) de hemoglobina (Hb) no segundo e terceiro trimestres da gravidez (RR médio 0,53; IC 95% 0,38 a 0,74; 2.616 participantes; 15 estudos; I² = 52%; este não era um desfecho primário). Não houve diferença significativa no risco de anemia por deficiência de ferro no termo entre as mulheres que receberam suplementação de ferro + ácido fólico intermitente versus diária (RR médio 0,71; IC 95% 0,08 a 6,63; 156 participantes; 1 estudo). Não houve mortes maternas (6 estudos) ou casos de anemia grave na gravidez (6 estudos). Nenhum dos estudos relatou sobre deficiência de ferro no termo da gestação ou infecções durante a gravidez.
A maioria dos estudos incluídos na revisão (14 dos 21 estudos que contribuíram com dados) comparou suplementação oral intermitente de ferro + ácido fólico com suplementação oral diária de ferro + ácido fólico (4.653 mulheres) e, de no geral, os achados desta comparação refletem os resultados da principal comparação (qualquer regime intermitente em comparação com qualquer regime diário).
Três estudos com 464 mulheres compararam a suplementação oral intermitente versus suplementação diária de ferro isolado. Não houve diferença clara entre os grupos quanto ao peso médio ao nascer, parto prematuro, anemia materna ou efeitos colaterais maternos. Outros desfechos primários não foram reportados.
Quatro estudos, com um total de 412 mulheres, compararam suplementação intermitente versus suplementação diária com ferro + vitaminas e minerais. Esses estudos não apresentaram nenhum dos desfechos primários neonatais de interesse. Um estudo relatou menos efeitos colaterais maternos no grupo de suplementação intermitente e dois estudos relataram que mais mulheres no grupo de suplementação intermitente tinham anemia no final da gestação, em comparação com o grupo de suplementação diária.
Quando havia dados disponíveis para os desfechos primários, fizemos análises de subgrupos para avaliar possíveis diferenças entre suplementação precoce versus tardia; grau de anemia das participantes no início da suplementação; doses semanais mais altas ou mais baixas de ferro e presença de malária na região onde os estudos foram conduzidos. Essas variáveis não tiveram efeitos sobre os resultados.
Tradução do Cochrane Brazil (Fernando Takashi Kojima Marques). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br