Relevância da questão
A extração dentária é um procedimento comum que permite:
- remover dentes comprometidos/danificados;
- remover dentes mal-posicionados (posição ectópica); ou
-criar espaço na arcada para outros dentes.
Após a extração dentária, ocorre a reabsorção do osso de suporte, uma vez que a sua função deixa de ser necessária. Esta reabsorção pode culminar em:
-dificuldades ou até mesmo impossibilidade de reposição do dente perdido por um artificial (implante); e
-enfraquecimento do suporte dos dentes saudáveis adjacentes.
Por forma a limitar esta reabsorção existem técnicas de preservação do rebordo alveolar (PRA). A PRA envolve o preenchimento do espaço deixado pelo dente perdido e permite que a cicatrização ocorra durante vários meses. O espaço pode ser preenchido com diferentes materiais, nomeadamente osso humano, animal ou artificial. É também necessário impedir que a gengiva ocupe esse espaço, o que pode ser alcançado com:
- materiais que são reabsorvidos pelo organismo de forma natural após algum tempo; ou
- requerem a remoção posterior pelo médico dentista após terem cumprido a sua função.
Com o objetivo de perceber como funcionam as técnicas de PRA e como o osso pode ser preservado após a extração dentária, foi realizada uma revisão da literatura publicada. Também se tentou perceber se existe alguma técnica e/ou material mais adequado para a execução de PRA.
Como se identificou e avaliou a evidência encontrada?
Primeiramente, realizou-se uma procura em bases de dados de literatura médica em busca de estudos que:
- comparassem técnicas e PRA versus a não realização de PRA; ou
-diferentes materiais e técnicas de PRA.
Comparámos, então, os resultados, e sumarisámos a evidência de todos os estudos. Por fim, classificámos os artigos quanto à confiança na evidência, baseada na metodologia e tamanho da amostra, e consistência dos resultados entre os diferentes estudos.
O que encontrámos?
Encontrámos 16 estudos que acompanharam um total de 426 adultos pelo menos durante 6 meses. Os estudos foram realizados na América do Norte, América do Sul, Europa e Ásia. Quatro estudos foram financiados por companhias farmacêuticas e de equipamentos médicos. Os restantes receberam financiamento público, inespecífico ou não referiram a fonte de financiamento.
PRA comparados com a não realização de PRA
Oito estudos comparavam a realização de PRA versus a não realização da mesma. Em sete estudos foi utilizado osso animal para preenchimento do espaço deixado pelo dente extraído. Num estudo, o espaço foi preenchido por osso sintético.
Perda óssea: a evidência dos estudos sugere que a PRA pode prevenir a perda óssea após extração dentária. Não obstante, não estamos confiantes relativamente a este resultado. Isto acontece porque os estudos apresentam resultados díspares e não descrevem os métodos com clareza.
Complicações: a evidência neste parâmetro (nomeadamente desconforto ou dor) não é homogénea. Um estudo reporta atraso na cicatrização numa pessoa submetida a PRA. Outro refere que algumas pessoas experienciaram dor e inchaço após PRA. Os restantes não reportam complicações.
Implicações para implantes dentários: a evidência sugere que a utilização de osso animal pode fazer pouca ou nenhuma diferença na necessidade de adicionar mais osso antes da colocação dos implantes. Não obstante, não estamos confiantes relativamente a este resultado. Isto acontece porque os estudos apresentam resultados díspares e não descrevem os métodos com clareza.
Não há certeza quanto à influência das técnicas de PRA no sucesso dos implantes, ou na aparência dos dentes após colocação da reabilitação. Isto acontece devido à falta de robustez científica na avaliação destes parâmetros.
Comparações entre diferentes materiais
Oito estudos comparavam o uso de materiais diferentes (osso animal versus osso artificial). Estes estudos não fornecem evidência com robustez suficiente para determinar se um material é melhor comparativamente a outro.
Perda óssea: existe alguma evidência que sugere uma pequena ou inexistente diferença na perda óssea aquando da utilização de osso animal ou artificial. Não obstante, não estamos confiantes relativamente a este resultado. Isto acontece porque os estudos apresentam resultados díspares e não descrevem os métodos com clareza.
Complicações: a evidência neste parâmetro não é homogénea. Alguns estudos reportam vermelhidão, dor ou inchaço, mas outros não reportam quaisquer complicações.
Implicações para implantes dentários: a evidência sugere que o material usado pode fazer pouca ou nenhuma diferença na necessidade de adicionar mais osso antes da colocação dos implantes. Não obstante, não estamos confiantes relativamente a este resultado. Isto acontece porque os estudos apresentam resultados díspares e não descrevem os métodos com clareza.
Não há certeza quanto à influência do material usado na PRA no sucesso dos implantes, ou na aparência dos dentes após colocação da reabilitação. Isto acontece devido à falta de robustez científica na avaliação destes parâmetros.
O que significa isto?
Não sabemos o que resulta melhor para a preservação óssea após uma extração dentária. Não existe certeza sobre:
- se a realização de PRA é melhor que a não realização de PRA;
- se a utilização de determinados materiais e técnicas de PRA são melhores comparativamente com outras.
Esta incerteza advém da inexistência de evidência suficientemente robusta neste âmbito.
São necessários estudos futuros que relatem a metodologia de forma clara e com acompanhamento dos doentes a longo prazo, para fortalecer a evidência e delinear conclusões.
Quão atualizada está esta revisão?
A evidência encontra-se atualizada até março de 2021.
As técnicas de PRA podem minimizar alterações de largura e altura do rebordo alveolar 6 meses após a extração, mas a evidência é muito limitada. Não há evidência de diferenças na necessidade de aumento ósseo adicional no momento da colocação do implante, insucesso do implante, outcomes estéticos ou quaisquer outros parâmetros clínicos devido à falta de informação ou dados a longo prazo. Não há evidência de qualquer diferença clinicamente significativa entre os diferentes materiais de enxerto e as membranas utilizadas para a PRA. São necessários mais ECAs a longo prazo que sigam as orientações do CONSORT (www.consort-statement.org) neste âmbito.
As alterações ósseas alveolares após a extração dentária podem comprometer a reabilitação prostodôntica. A técnica de preservação do rebordo alveolar (PRA) foi proposta para dar resposta a estas alterações e melhorar os resultados prostodônticos e estéticos aquando da reabilitação com implantes dentários. Esta revisão constitui uma atualização da revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2015.
Avaliar os efeitos clínicos de vários materiais e técnicas de PRA após a extração dentária em comparação com a extração isolada ou outros métodos de PRA, ou ambos, em pacientes com indicação para a colocação de implantes dentários após a cicatrização do alvéolo pós-extracional.
A pesquisa foi realizada pela Cochrane Oral Health's Information Specialist nas seguintes bases de dados: Cochrane Oral Health's Trials Register (até 19 de março de 2021), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library 2021, Issue 2), MEDLINE Ovid (1946 a 19 de março de 2021), Embase Ovid (1980 a 19 de março de 2021), Latin American and Caribbean Health Science Information database (1982 a 19 de março de 2021), Web of Science Conference Proceedings (1990 a 19 de março de 2021), Scopus (1966 a 19 março de 2021), ProQuest Dissertations and Theses (1861 a 19 de março de 2021), e OpenGrey (até 19 de março de 2021). Para aceder a estudos em curso pesquisaram-se bases de registo de ensaios clínicos, nomeadamente The US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov) e World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Não foram colocadas restrições de idioma ou data de publicação. Foram também consultadas publicações científicas de forma manual.
Incluímos todos os ensaios clínicos aleatorizados (ECA) que avaliam a técnica de PRA com um acompanhamento de pelo menos 6 meses. Os outcomes medidos foram: alterações na largura vestíbulo-lingual/palatina do rebordo alveolar, alterações na altura do rebordo alveolar, complicações, necessidade de aumento ósseo adicional prévio à colocação de implantes, considerações estéticas, taxa de insucesso da reabilitação com implantes, alterações do nível ósseo marginal peri-implantar, alterações na profundidade à sondagem e nível de inserção clínico nos dentes adjacentes à extração e complicações da futura reabilitação protética.
Selecionámos ensaios, extraímos dados e avaliámos o risco de viés em duplicado. Adicionalmente, os autores dos estudos foram contactados com o intuito de obter informação em falta. Calculámos as diferenças de médias (DM) para os outcomes contínuos, e o risco relativo (RR) para os outcomes dicotómicos, com intervalos de confiança a 95% (IC 95%). Apresentámos ‘Tabelas de Sumário’ com os principais dados e avaliação da certeza da evidência com recurso ao GRADE.
Incluímos 16 ECAs internacionais que envolviam um total de 524 extrações, em 426 adultos. Avaliámos 4 ensaios como tendo alto risco de viés, e os restantes como tendo um risco incerto de viés. Nesta atualização foram incluídos 9 novos ECAs, dos quais 6 comparavam PCA com extração isolada e 3 comparam diferentes materiais de enxerto.
PCA versus extração: Dos 7 ensaios que comparavam xenoenxerto com extração isolada, há reduzida certeza de uma redução na perda de largura da crista alveolar (DM -1,18 mm, IC 95% -1,82 a -0,54; P = 0,0003; 6 estudos, 184 participantes, 201 locais de extração), e altura (MD -1,35 mm, IC 95% -2,00 a -0,70; P < 0.0001; 6 estudos, 184 participantes, 201 locais de extração) a favor do xenoenxerto, mas não foi encontrada evidência de uma diferença significativa para a necessidade de aumento ósseo adicional (RR 0,68, 95% CI 0,29 a 1,62; P = 0,39; 4 estudos, 154 participantes, 156 locais de extração; evidência de muito baixa certeza) ou na taxa de insucesso da reabilitação com implantes (RR 1,00, IC 95% CI 0,07 a 14,90; 2 estudos, 70 participantes/locais de extração; evidência de muito baixa certeza). Do único ensaio comparando aloplastos versus extracção, existem provas muito baixas de uma redução na perda de altura da crista alveolar (MD -3,73 mm; 95% CI -4,05 a -3,41; 1 estudo, 15 participantes, 60 locais de extracção) a favor dos aloplastos. Este estudo não reportou quaisquer outros resultados.
Diferentes materiais de enxerto para PCA: Três ensaios (87 participantes/locais de extração) comparavam aloenxerto versus xenoenxerto, dois ensaios (37 participantes, 55 locais de extração) comparavam enxertos aloplásticos versus xenoenxerto, um ensaio (20 participantes/locais de extração) comparava enxertos aloplásticos com e sem membrana, um ensaio (18 participantes, 36 locais de extração) comparava enxertos aloplásticos com e sem péptido de ligação celular sintético P-15, e um ensaio (30 participantes/locais de extração) comparava enxertos aloplásticos com diferentes tamanhos de partículas. Nestes estudos, a evidência foi de muito baixa certeza para a maioria das comparações e insuficiente para determinar se existiam diferenças clinicamente significativas entre diferentes técnicas de PRA e alterações na largura e altura do rebordo alveolar, na necessidade de aumento ósseo adicional antes da colocação do implante, ou no insucesso da reabilitação com implante.
Não encontrámos ensaios que avaliassem os parâmetros relacionados com o nível de inserção clínico, nem outcomes estéticos ou protéticos específicos.
Não foram relatados eventos adversos graves, sugestivo da segurança do procedimento. As complicações relatadas incluíram exposição parcial da tábua óssea vestibular aquando remoção da sutura, dor, edema e eritema pós-operatórios, inflamação tecidual moderada, exposição da membrana com perda parcial do material enxertado e o aparecimento de aderências fibrosas na zona do alvéolo preservado anteriormente para as comparações de diferentes materiais de enxerto.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Pedro Gonçalves, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, com o apoio da Cochrane Portugal.