Queríamos saber se inalações duas vezes por dia com beta2-agonistas de longa duração são melhores do que o tratamento com um falso inalador para pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Contexto da revisão
A DPOC é uma doença pulmonar que causa estreitamento das vias aéreas. Como resultado, as pessoas com DPOC apresentam sintomas de falta de ar, tosse e expectoração com muco, que pioram com o passar dos anos. O tabagismo é a causa mais comum da DPOC, e é a quarta ou quinta causa mais comum de morte em todo o mundo.
Inalação com salmeterol e formoterol, conhecidos como beta2-agonistas de longa duração (LABA), é amplamente utilizada para controlar os sintomas da DPOC. Portanto, é importante entender os benefícios e efeitos colaterais desse tipo de tratamento. Os LABA geralmente passam a ser usados quando os outros tipos de remédios para inalação, usados para alívio rápido dos sintomas (por exemplo , salbutamol) já não fazem mais efeito. Os LABA devem ser usados duas vezes por dia para controlar os sintomas e reduzir a probabilidade de crises.
O que encontramos?
Vinte e seis estudos (incluindo 14.939 pessoas com sintomas moderados a graves de DPOC) compararam inalações com salmeterol ou formoterol duas vezes por dia com inalações falsas (placebo). As evidências reunidas para esta revisão estão atualizadas até junho de 2013. A maioria dos estudos apresentava resultados de pacientes acompanhados durante seis meses de tratamento, mas alguns apresentavam resultados com três meses e os outros com até três anos de tratamento. Mais homens que mulheres participaram, e eles tinham sintomas moderados a graves quando iniciaram o tratamento.
Pessoas que utilizaram inaladores com LABA tiveram melhoria na qualidade de vida maior do que aquelas que utilizaram inalações falsas, e tiveram menos crises graves que resultaram em hospitalização (18 pesoas a menos para cada 1.000 pessoas tratadas). A função pulmonar das pessoas tratadas com LABA também melhorou mais do que a função pulmonar daquelas que utilizaram o placebo. O tratamento com LABA não reduziu o número de pessoas que morreram, e não se observou diferença significativa no número de pessoas que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento.
Os estudos, em sua maioria, foram patrocinados por empresas farmacêuticas e foram geralmente bem concebidos. As pessoas nos estudos não sabiam qual tratamento estavam recebendo, e nem as pessoas fazendo a pesquisa. Vários estudos não descrevem nada sobre a ocorrência de crises, a necessidade de internações ou o volume pulmonar. Devido a essas falhas, há uma chance de que os resultados de estudos futuros possam vir a modificar a certeza das nossas conclusões. Além disso, houve bastante variação entre os estudos sobre os efeitos do LABA na qualidade de vida, efeitos colaterais graves e função pulmonar. Isso pode ser explicado em parte por diferenças entre os estudos sobre quais medicações as pessoas poderiam continuar a usar, além do LABA.
Evidências de qualidade moderada provenientes de 26 estudos mostraram que a inalação com beta2-agonistas de longa duração é eficaz a médio e longo prazo para pacientes com DPOC moderada a grave. O uso dessa medicação melhora qualidade de vida e reduz exacerbações da doença, incluindo aquelas que exigem hospitalização. Em geral, as evidências mostraram que o uso de de LABA não reduziu significativamente a mortalidade ou os eventos adversos graves.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma afecção respiratória que provoca sintomas progressivos de falta de ar, tosse e expectoração com muco. É a quarta ou quinta causa mais comum de morte no mundo e está associada com elevados custos da saúde.
Os beta2-agonistas inalatórios de longa duração (LABA) são medicamentos largamente prescritos para controlar os sintomas da DPOC quando o uso isolado de medicamentos de curta duração não é mais suficiente. O uso de duas inalações ao dia com LABA visa aliviar os sintomas, melhorar a tolerância ao exercício e a qualidade de vida, retardar a piora e mesmo melhorar a função pulmonar e prevenir e tratar exacerbações.
Avaliar os efeitos do uso de duas inalações diárias com beta2-agonistas de longa duração em comparação com placebo em pacientes com DPOC sobre desfechos clinicamente relevantes principalmente qualidade de vida e exacerbações da DPOC.
Procuramos nas bases Cochrane Airways Group Trials Register, ClinicalTrials.gov e sites dos fabricantes em junho de 2013.
Foram selecionados ensaios clínicos randomizados (ECR), paralelos, que recrutaram pacientes com DPOC. Os estudos deveriam ter pelo menos 12 semanas de duração e avaliar a segurança e a eficácia de beta 2-agonistas de longa duração comparados com placebo.
Dois revisores, de forma independente, realizaram a extração dos dados e avaliaram a qualidade dos estudos. Na avaliação de todos os desfechos, os dados foram agrupados e subagrupados conforme o princípio ativo do LABA (formoterol 12 μg, formoterol 24 μg e salmeterol 50 μg). Depois analisamos separadamente os desfechos segundo o princípio ativo do LABA, subagrupados pela duração do estudo. Fizemos análises de sensibilidade segundo a proporção de participantes que faziam inalação de corticosteroides e para estudos que tiveram taxas de perdas de participantes altas ou irregulares.
Um total de 26 estudos clínicos randomizados preencheu os critérios de inclusão. Esses estudos incluíram 14.939 pessoas com DPOC que foram alocadas de forma aleatória em grupos que recebiam LABA duas vezes ao dia ou placebo. A duração dos estudos variou de três meses a três anos, sendo que a duração mediana foi de seis meses. Os participantes eram do sexo masculino mais frequentemente, com sintomas de DPOC moderados a graves no momento da randomização. A média do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) estava entre 33% e 55% do valor normal e a pontuação média do questionário respiratório St George (inglês: SGRQ) variou de 44 a 55 quando relatada.
Evidência de qualidade moderada mostrou que o tratamento com LABA melhorou a qualidade de vida medida pelo SGRQ (diferença média, MD, de -2,32, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de -3,09 a -1,54; I2 = 50%; 17 ECRs, 11.397 pessoas) e reduziu o número de exacerbações exigindo hospitalização (odds ratio, OR, de 0,73, 95% CI de 0,56 a 0,95; I2 = 10%; sete ECRs, 3.804 pessoas). Em termos absolutos, 18 pessoas a menos em cada 1.000 tratadas com LABA precisaram ser internadas devido à exacerbação ao longo de um período de tempo médio de 7 meses (95% CI de -3 a -31 pessoas). Os pacientes que usaram LABA também tiveram melhor pontuação no questionário de doença respiratória crônica (CRQ), eu mais pessoas tratadas com LABA tiveram melhora clinicamente relevante com aumento de pelo menos quatro pontos no questionário SGRQ.
O número de pessoas que tiveram exacerbações exigindo um ciclo de esteroides por via oral ou antibióticos também foi menor entre aqueles que tomam LABA (52 pessoas a menos a cada 1.000 pessoas tratadas por 8 meses; 95% CI de 24 a menos até 78 a menos, evidência de qualidade moderada).
A mortalidade foi baixa, e a combinação dos dados de todos os estudos mostrou que a terapia com LABA não afetou significativamente a mortalidade (OR 0,90, 95% CI 0,75 a 1,08; I2 = 21%; 23 estudos,14.079 pessoas, evidência de qualidade moderada). A terapia com LABA não afetou a taxa de eventos adversos graves (OR 0,97, 95% CI 0,83 a 1,14; I2 = 34%, evidência de qualidade moderada), embora tenha havido heterogeneidade importante não explicada, especialmente entre as duas doses de formoterol.
A terapia com LABA melhorou a VEF1 antes da dose em 73 ml mais do que o placebo (95% CI 48 a 98; I2 = 71%, evidência de baixa qualidade), e as pessoas eram mais propensas a interromper o tratamento no grupo placebo do que no grupo de terapia com LABA (OR 0,74, 95% CI 0,69 a 0,80; I2 = 0%). As taxas mais elevadas de saída do estudo no braço placebo podem reduzir nossa confiança em alguns resultados. Porém, é mais provável que a disparidade reduza a magnitude da diferença entre LABA e placebo do que aumente o verdadeiro efeito. A exclusão dos estudos com maior risco de viés devido a altas taxas de perdas e a perdas desequilibradas entre os grupos não alterou as conclusões para os desfechos primários.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Arnaldo Alves da Silva).