Pergunta da revisão
Nosso objetivo foi investigar os benefícios e prejuízos da terapia liberal com fluídos versus a terapia conservadora com fluídos para adultos e crianças com sepse grave ou choque séptico. Avaliamos principalmente os diferentes efeitos dessas duas intervenções sobre o risco de morte e ocorrência de eventos adversos.
Introdução
A sepse e o choque séptico são complicações de infecções. Os pacientes que ficam internados na unidade de terapia intensiva (UTI) têm maior risco de desenvolver esses problemas do que os outros pacientes. Os pacientes com esses problemas desenvolvem uma disfunção orgânica, que em alguns casos pode levar à morte. A terapia com fluídos é frequentemente utilizada como uma intervenção importante para o tratamento inicial da sepse em adultos e crianças.
Resultados
Pesquisamos as bases de dados eletrônicas em 16 de janeiro de 2018. Não identificamos nenhum ensaio clínico em adultos que preenchesse nossos critérios de inclusão. Incluímos três ensaios clínicos envolvendo 3402 crianças. Identificamos três ensaios clínicos "em andamento" que ainda não foram publicados. Os resultados combinados de dois estudos (envolvendo 3288 crianças) mostram que a terapia liberal com fluídos pode aumentar o risco de morte intra-hospitalar em 38% e o risco de morte no seguimento de quatro semanas em 39%. Isto significa que para cada 34 crianças que recebem terapia com fluídos, ocorrerá mais uma morte intra-hospitalar no grupo de terapia liberal com fluídos do que no grupo de terapia conservadora com fluídos. Da mesma forma, no seguimento de quatro semanas, ocorrerá mais uma morte no grupo de terapia liberal com fluído do que no grupo de terapia conservadora com fluído para cada 29 crianças que recebem terapia com fluídos. Um pequeno estudo relatou resultados inconclusivos sobre o risco de morte intra-hospitalar. Não sabemos se existe diferença quanto à eventos adversos (como aumento do fígado, necessidade de ventilação, reação alérgica e sequelas neurológicas) entre os pacientes que recebem terapia liberal versus conservadora.
Um estudo (envolvendo 101 crianças) relatou que a terapia conservadora com fluídos pode encurtar a permanência na UTI e a duração da ventilação mecânica. No entanto, temos muito pouca confiança neste achado, devido ao pequeno tamanho da amostra. Não encontramos estudos que investigaram adultos com sepse ou choque séptico.
Conclusão
Existe evidência de baixa a alta qualidade de que a terapia liberal com fluídos pode aumentar a taxa de mortalidade de crianças com sepse ou choque séptico. Com exceção deste achado, estamos incertos sobre os efeitos da terapia liberal versus conservadora sobre o risco de eventos adversos. Devido à falta de dados, também temos dúvidas sobre os efeitos destas duas intervenções em adultos com sepse ou choque séptico. Estamos aguardando por futuros estudos envolvendo adultos com sepse ou choque séptico, e com pacientes atendidos em outros locais, e com uma gama mais ampla de micróbios. Os achados dos três estudos "em andamento" podem alterar as conclusões desta revisão.
Nenhum estudo comparou terapia liberal versus conservadora com fluídos em adultos. Existe evidência de baixa a alta qualidade de que, em crianças com sepse ou choque séptico, a terapia liberal com fluídos pode aumentar a mortalidade hospitalar e no seguimento de quatro semanas. Como a evidência é de baixa qualidade, é incerto se existe diferença entre terapia liberal versus conservadora sobre eventos adversos. É necessário realizar novos ECR que incluam adultos, pacientes em outros ambientes, e pacientes com um espectro mais amplo de patógenos. Uma vez publicados e avaliados, os resultados dos três estudos em andamento podem modificar as conclusões desta revisão.
A sepse e o choque séptico são complicações infecciosas potencialmente ameaçadoras da vida. Elas estão associadas a alta morbidade e mortalidade em adultos e crianças. A terapia com fluídos é considerada como uma intervenção crucial durante o tratamento inicial da sepse. Ainda não está claro se a terapia conservadora ou liberal com fluídos pode melhorar os desfechos clínicos dos pacientes com sepse e choque séptico.
Avaliar se a terapia liberal versus conservadora com fluídos melhora os desfechos clínicos em adultos e crianças com quadro inicial de sepse e choque séptico.
Em 16 de janeiro de 2018 fizemos buscas nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE e Embase. Também fizemos buscas em resumos das conferências de medicina intensiva, e em plataformas de registros de ensaios clínicos. Contatamos os autores dos estudos para tentar identificar estudos adicionais.
Planejamos incluir todos os ensaios controlados randomizados (ECR), quasi-randomizados e ensaios com randomização em clusters, que compararam terapia liberal versus conservadora com fluídos para adultos e crianças com sepse ou choque séptico.
Utilizamos a metodologia padrão da Cochrane. Avaliamos o risco de viés de todos os estudos incluídos usando a ferramenta Cochrane de avaliação de risco de viés. Quando apropriado, calculamos razões de risco (RR) com intervalos de confiança (IC) de 95% para desfechos dicotômicos, e diferença de médias (DM) com IC de 95% para desfechos contínuos. Nossos desfechos primários foram mortalidade por todas as causas no hospital e no acompanhamento após a alta. Os desfechos secundários foram eventos adversos (disfunção orgânica, reação alérgica e sequelas neurológicas). Usamos o GRADE para avaliar a qualidade da evidência para cada desfecho.
Não identificamos estudos com adultos que preenchessem nossos critérios de seleção.
Esta revisão incluiu três ECR pediátricos (N = 3402), mas conseguimos extrair dados de apenas dois estudos (n = 3288). Estes ECR foram realizados na Índia (dois estudos) e na África. Os participantes eram crianças de um mês a 12 anos de idade com sepse ou choque séptico. Os três ECRs compararam terapia liberal versus conservadora com fluídos, embora houvesse algumas pequenas diferenças nas definições dessas terapias entre os estudos. A combinação dos dados dos dois ECR indica que a fluido terapia liberal pode aumentar o risco de mortalidade hospitalar em 38% (2 estudos; N = 3288; RR 1,38, IC 95% 1,07 a 1,77; número necessário para tratar para um resultado prejudicial adicional (NNTH) = 34; evidência de qualidade moderada). A fluido terapia liberal pode também aumentar em 39% o risco de mortalidade na avaliação feita no seguimento de quatro semanas (1 estudo; N = 3141; RR 1,39, IC 95% 1,11 a 1,74; NNTH = 29; evidência de alta qualidade). O terceiro estudo relatou resultados inconclusivos para mortalidade hospitalar (evidência de qualidade muito baixa).
Estamos incertos se existe diferença entre as duas intervenções sobre eventos adversos porque os resultados do único estudo são imprecisos (disfunção orgânica - hepatomegalia): RR 0,95, IC 95% 0,60 a 1,50; n = 147; evidência de baixa qualidade; disfunção orgânica - necessidade de ventilação mecânica: RR 1,17, 95% IC 0,83 a 1,65; n = 147; evidência de baixa qualidade; reação alérgica: RR 1,74, 95% IC 0,36 a 8,37; n = 3141; evidência de baixa qualidade; sequelas neurológicas: RR 1,03, 95% CI 0,61 a 1,75; n = 2983; evidência de baixa qualidade). Os resultados também são incertos para outros eventos adversos, como dessaturação, intubação traqueal, aumento da pressão intracraniana e hipertensão arterial grave.
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Luis Eduardo Fontes e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br