Por que é importante melhorar a triagem da tuberculose nos pulmões?
A triagem sistemática em ambientes onde a tuberculose é comum é uma estratégia recomendada para a detecção precoce da tuberculose. A triagem ajuda a identificar as pessoas com maior probabilidade de ter tuberculose para que possam ter testes confirmatórios. Estes são testes adicionais para confirmar a presença de Mycobacterium tuberculosis, a bactéria que causa a tuberculose. O uso de perguntas sobre os sintomas da tuberculose (por exemplo, tosse, tosse com sangue, febre e fadiga) e a execução de uma radiografia de tórax (RX), que mostra anormalidades pulmonares, são métodos de triagem comumente usados. A tuberculose é tratável com antibióticos, o que significa que a detecção precoce pode resultar em menor mortalidade e morbidade, menor transmissão da tuberculose e acesso mais equitativo aos cuidados.
Não reconhecer a tuberculose pulmonar quando ela está presente (um resultado falso-negativo) pode resultar em atraso no tratamento e posterior transmissão. Por outro lado, um resultado de triagem que se pensa ser positivo quando ele não é (falso-positivo), pode resultar em testes confirmatórios desnecessários, o que sobrecarrega tanto o indivíduo quanto o sistema de saúde pública.
Saber com que frequência os testes de triagem levam a resultados falso-positivos e falso-negativos - isto é chamado de precisão/acurácia - pode ajudar na escolha de um método de triagem.
Qual é o objetivo desta revisão?
Descobrir o quão precisas são o RX de pulmão e as as perguntas sobre sintomas como testes de triagem para tuberculose pulmonar em adultos com status de HIV desconhecido ou negativo.
O que foi avaliado nesta revisão?
Estudamos a acurácia (precisão) de três tipos de perguntas sobre sintomas: (i) tosse por duas ou mais semanas, (ii) tosse de qualquer duração, e (iii) qualquer sintoma de tuberculose. Para o RX de pulmão, estudamos duas definições de um resultado positivo: (i) qualquer anormalidade pulmonar no RX e (ii) anormalidades pulmonares no RX sugestivas de tuberculose. Os resultados eram interpretados por uma equipe treinada em radiologia.
Quais são os principais resultados desta revisão?
Esta revisão incluiu 59 estudos, dos quais 48 relataram uma ou mais questões de triagem de sintomas e 37 relataram os resultados do RX.
Os resultados abaixo indicam uma situação na qual cinco indivíduos (0,5%) têm tuberculose pulmonar entre um grupo de 1.000 indivíduos triados.
Tosse por duas semanas ou mais: se 1.000 indivíduos fossem triados, 58 apresentariam resultados positivos, ou seja, eles relatariam tosse por duas semanas ou mais e, destes, 56 (97%) não teriam tuberculose pulmonar. De 1.000 indivíduos, 942 apresentariam resultados negativos, ou seja, não relatariam tosse por duas semanas ou mais e, destes, três (0,3%) teriam tuberculose pulmonar.
Tosse de qualquer duração: de 1.000 indivíduos, 127 apresentariam resultados positivos e, destes, 124 (98%) não teriam tuberculose pulmonar. De 1.000 indivíduos, 873 apresentariam resultados negativos e, destes, dois (0,2%) teriam tuberculose pulmonar.
Qualquer sintoma de tuberculose: de 1.000 indivíduos, 351 apresentariam resultados positivos e, destes, 348 (99%) não teriam tuberculose pulmonar. De 1.000 indivíduos, 649 apresentariam resultados negativos e, destes, um (0,2%) teria tuberculose pulmonar.
Qualquer alteração no RX de pulmão: de 1.000 indivíduos, 113 apresentariam anormalidades pulmonares no RX de pulmão e, destes, 108 (96%) não teriam tuberculose pulmonar. De 1.000 indivíduos, 887 não apresentariam alterações pulmonares e, destes, ninguém (0%) teria tuberculose pulmonar.
Alterações pulmonares nos resultados de RX sugestivas de tuberculose: de 1.000 indivíduos, 48 apresentariam um exame positivo e, destes, 44 (92%) não teriam tuberculose pulmonar. De 1.000 indivíduos, 952 apresentariam um resultado negativo e, destes, um (0,1%) teria tuberculose pulmonar.
Quão confiáveis são os resultados dos estudos nesta revisão?
Nos estudos incluídos, o diagnóstico da tuberculose foi feito por meio da avaliação dos participantes do estudo com testes confirmatórios (o padrão de referência). Este é o melhor método disponível para decidir se os participantes realmente tinham tuberculose pulmonar.
No entanto, houve problemas com a forma que os estudos foram conduzidos. Em muitos estudos, aqueles sem sintomas ou alteração no RX de pulmão não foram testados com um teste confirmatório. Portanto, o número de pacientes sem sintomas ou alteração no RX de pulmão, mas com tuberculose (pessoas que tiveram um teste falso-negativo), pode ter sido subestimado nestes estudos. Consequentemente, a triagem de sintomas ou alterações no RX de pulmão pode parecer mais precisa do que realmente é.
Além disso, os resultados dos estudos individuais incluídos nesta revisão diferiram, por exemplo, por causa da variação regional. Portanto, não podemos ter certeza de que a triagem de sintomas e anormalidades no RX de pulmão terá sempre a mesma precisão.
Quais são as implicações desta revisão?
Os resultados desta revisão sugerem que a triagem para tuberculose com RX de pulmão ou com perguntas sobre sintomas pode resultar em um alto número de pessoas diagnosticadas com tuberculose. Entretanto, esta triagem também pode mostrar resultados positivos na triagem da doença em uma alta proporção de pessoas sem a doença. Outras considerações para a melhor concepção dos programas de triagem incluem a situação epidemiológica local, disponibilidade e acessibilidade do RX de pulmão, além da necessidade de testes confirmatórios.
Até que ponto esta revisão está atualizada?
Os autores da revisão buscaram e incluíram estudos publicados de 1 de janeiro de 1992 a 10 de dezembro de 2018. Uma repetição da busca para encontrar estudos publicados até 2 de julho de 2021 não revelou mais estudos sobre o assunto que pudessem informar esta análise.
As estimativas sumárias dos testes índices de RX de tórax e dos testes dos sintomas podem informar a escolha dos algoritmos de triagem e diagnóstico em qualquer ambiente ou país onde a triagem para tuberculose está sendo implementada. A alta sensibilidade dos testes índice de RX de tórax, associadas ou não com perguntas sobre sintomas, sugere o diagnóstico de tuberculose em um alto número de pessoas. Entretanto, considerações adicionais determinarão o desenho de algoritmos de triagem e diagnóstico, tais como a disponibilidade e acessibilidade das instalações de RX de tórax ou os recursos para financiá-las, e a necessidade de mais ou menos testes diagnósticos para confirmar o diagnóstico (dependendo da especificidade do teste de triagem), o que também tem implicações nos recursos.
Estes resultados da revisão devem ser interpretados com cautela devido às limitações metodológicas nos estudos incluídos e às variações regionais de sensibilidade e especificidade. A sensibilidade e a especificidade de um teste índice em um ambiente específico não podem ser previstas com grande precisão devido à heterogeneidade. Isto deve ser levado em consideração ao planejar e implementar programas de triagem da tuberculose.
A triagem sistemática em ambientes com alta carga é recomendada como estratégia para a detecção precoce da tuberculose pulmonar, reduzindo a mortalidade, morbidade e transmissão, e melhorando a equidade no acesso aos cuidados. Historicamente, a ferramenta mais disponível para a triagem da tuberculose têm sido a radiografia (RX) de tórax e a investigação dos sintomas. A acurácia destes métodos é importante para a criação de programas de triagem da tuberculose e determina, em combinação com a acurácia dos testes diagnósticos confirmatórios, o rendimento de um programa de triagem e a carga sobre os indivíduos e o serviço de saúde.
Avaliar a sensibilidade e especificidade do RX de tórax, de questionamentos sobre a presença de um ou mais sintomas ou combinações de sintomas da tuberculose, e de combinações destes como ferramentas de triagem para detectar a tuberculose pulmonar bacteriologicamente confirmada em adultos HIV-negativos e adultos com status de HIV desconhecido que são considerados elegíveis para triagem sistemática da tuberculose. Em segundo lugar, investigar fontes de heterogeneidade, especialmente em relação às características regionais, epidemiológicas e demográficas das populações estudadas.
Fizemos buscas nas bases de dados MEDLINE, Embase, LILACS e HTA (Health Technology Assessment) usando termos de busca pré-especificados e consultamos especialistas para encontrar relatos não publicados, no período de 1992 a 2018. Fizemos buscas em 10 de dezembro de 2018. Repetimos estas buscas em 2 de julho de 2021.
Os estudos eram elegíveis se os participantes fossem triados para tuberculose com a investigação de anormalidades no RX de tórax, ou perguntas sobre sintomas, ou ambos, e eram convidados a realizar um teste de confirmação como um padrão de referência. Incluímos estudos se fosse possível gerar tabelas de diagnóstico dois por dois para um ou mais testes índice, mesmo que nem todos os participantes tivessem realizado um teste de confirmação bacteriológico, considerado padrão de referência. Excluímos estudos que avaliaram autorrelato de sintomas.
Classificamos os testes índices de sintomas e RX de tórax de acordo com as definições comumente utilizadas. Avaliamos a qualidade metodológica dos estudos incluídos usando o instrumento QUADAS-2. Para avaliar a heterogeneidade, examinamos visualmente os forest plots e os Receiver Operating Characteristic (ROC) plots. Estimamos sensibilidades e especificidades sumárias (e intervalos de confiança (IC) de 95% para cada teste índice usando métodos bivariados de efeitos aleatórios. Analisamos as fontes potenciais de heterogeneidade em um modelo hierárquico misto.
Identificamos 9.473 títulos e resumos por meio das buscas nas bases de dados. Por meio de consulta a especialistas, identificamos 31 relatos de inquéritos nacionais sobre a prevalência da tuberculose como elegíveis (dos quais oito já tinham sido recuperados na busca nas bases de dados eletrônicos). Também identificamos 957 artigos potencialmente relevantes por meio da checagem das referências dos estudos incluídos. Após a remoção das duplicatas, avaliamos 10.415 títulos e resumos, dos quais identificamos 430 (4%) para revisão de texto completo e, em seguida, excluímos 364 artigos. No total, 66 artigos forneceram dados sobre 59 estudos. Avaliamos os resultados da busca de 2 de julho de 2021. Nesta busca, sete estudos eram potencialmente elegíveis. Entretanto, não fariam diferença para os resultados da revisão ou qualidade da evidência, e não foram adicionados nesta edição da revisão.
Julgamos a maioria dos estudos como tendo alto risco de viés em um ou mais domínios, principalmente devido a viés de incorporação e de verificação. Julgamos que as preocupações com aplicabilidade eram baixas em mais de 80% dos estudos em todos os três domínios.
Os três testes índice de sintomas mais comuns, tosse por duas ou mais semanas (41 estudos), qualquer tosse (21 estudos) e qualquer sintoma de tuberculose (29 estudos), mostraram uma sensibilidade sumária de 42,1% (IC 95% 36,6% a 47,7%), 51,3% (IC 95% 42,8% a 59,7%), e 70,6% (IC 95% 61,7% a 78,2%, muita baixa certeza da evidência), respectivamente. Estes mesmos três testes de sintomas mais comuns também mostraram uma especificidade sumária de 94,4% (IC 95% 92,6% a 95,8%, alta certeza da evidência), 87,6% (IC 95% 81,6% a 91,8%, baixa certeza da evidência), e 65,1% (IC 95% 53,3% a 75,4%, baixa certeza da evidência), respectivamente. Os dados nos testes índice de sintomas foram mais heterogêneos do que os do RX de tórax. Os estudos sobre qualquer sintoma de tuberculose foram os mais heterogêneos, mas tiveram o menor número de variáveis que explicavam esta variação. Os testes índice de sintomas também mostraram variação regional.
A sensibilidade sumária de qualquer anormalidade no RX de tórax (23 estudos) foi de 94,7% (IC 95% 92,2% a 96,4%, baixa certeza da evidência) e 84,8% (IC 95% 76,7% a 90,4%, baixa certeza da evidência) para anormalidades no RX de tórax sugestivas de tuberculose (19 estudos), respectivamente. A especificidade foi de 89,1% (IC 95% 85,6% a 91,8%, baixa certeza da evidência) e 95,6% (IC 95% 92,6% a 97,4%, alta certeza da evidência), respectivamente. A sensibilidade foi mais heterogênea do que a especificidade, e pode ser explicada pela variação regional.
A adição de tosse por duas ou mais semanas, seja para qualquer anormalidade no RX (pulmonar) ou para anormalidades no RX sugestivas de tuberculose, resultou em uma sensibilidade e especificidade sumárias de 99,2% (IC 95% 96,8% a 99,8%) e 84,9% (IC 95% 81,2% a 88,1%), respectivamente (15 estudos; certeza da evidência não avaliada).
Tradução do Cochrane Brazil (Sandra Leone e Ana Carolina P. N. Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com