O que é trombose venosa profunda?
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição que ocorre quando um coágulo sanguíneo se forma, geralmente em uma veia profunda da perna ou da pelve, afetando aproximadamente uma em cada 1.000 pessoas. Se não tratada, a TVP pode levar a uma embolia pulmonar, uma situação grave onde o coágulo se desloca para os pulmões, bloqueando os vasos sanguíneos. A TVP ocorre em aproximadamente 3 a 4 indivíduos por cada 10.000 pessoas. As chances de desenvolver uma TVP aumentam se você tiver certos fatores de risco. Estes incluem coágulos anteriores, períodos prolongados de imobilidade (como viajar de avião ou ficar em repouso na cama), câncer, exposição a estrogênios (durante a gravidez, uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal), traumas físicos e distúrbios sanguíneos como trombofilia (coagulação sanguínea anormal). O diagnóstico de TVP geralmente envolve a avaliação dos fatores de risco e a realização de um ultrassom das veias das pernas.
Como é tratada a trombose venosa profunda?
Se uma TVP for confirmada, o tratamento usual envolve o uso de anticoagulantes: medicamentos específicos para tratar e prevenir a formação de novos coágulos sanguíneos. Anteriormente, os medicamentos de escolha para o tratamento da TVP eram principalmente anticoagulantes convencionais como heparina, fondaparinux e antagonistas da vitamina K. No entanto, estes medicamentos podem apresentar várias limitações e causar efeitos colaterais importantes.
Foram desenvolvidos dois tipos de anticoagulantes: os inibidores diretos da trombina (IDT) e os inibidores do fator Xa. Esses anticoagulantes, administrados por via oral em forma de comprimidos, oferecem vantagens, como efeito previsível, não requerem monitoramento frequente ou ajustes de dosagem frequentes, e apresentam mínima interação com outros medicamentos. Por essas razões, os anticoagulantes orais de ação direta tornaram-se os medicamentos de escolha para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP).
O que queríamos descobrir?
Queríamos descobrir se os anticoagulantes orais diretos são úteis e seguros no tratamento de pessoas com TVP em comparação com os anticoagulantes convencionais.
O que nós fizemos?
Buscamos estudos nos quais indivíduos com TVP confirmada foram designados aleatoriamente para um de dois grupos de tratamento. Esse tipo de estudo é considerado o mais confiável para avaliar os efeitos de um tratamento. Nos grupos experimentais, os participantes receberam anticoagulantes orais diretos, seja inibidores diretos da trombina ou inibidores do fator Xa, e seus resultados foram comparados aos resultados do grupo controle que recebeu anticoagulantes convencionais. Todos os participantes receberam tratamento de longo prazo para TVP (duração mínima de 3 meses).
O que descobrimos?
Após a busca por estudos relevantes, encontramos 21 estudos, somando um total de 30,895 participantes. Ao combinar e analisar os dados desses estudos, descobrimos que não houve diferença clara na incidência de:
- tromboembolismo venoso recorrente (TVP, embolia pulmonar ou ambos);
- TVP recorrente;
- embolia pulmonar (coágulo sanguíneo nos pulmões); ou
- morte
entre pessoas tratadas com inibidores diretos da trombina orais ou inibidor oral do fator Xa em comparação com aquelas que receberam anticoagulantes convencionais.
Em comparação com o tratamento convencional, tanto os inibidores diretos da trombina como os inibidores do fator Xa reduziram a taxa de hemorragias graves ocorrido durante o tratamento da TVP.
Quais são as limitações das evidências?
A confiança nas evidências foi predominantemente moderada, reduzida principalmente devido ao baixo número de eventos ocorridos nos estudos analisados (poucas pessoas experimentaram os eventos estudados). As evidências responderam diretamente a questão proposta, com resultados consistentes. No entanto, ainda são necessários mais estudos dedicados a explorar os efeitos de um anticoagulante oral direto comparado a outro. Também é essencial a realização de estudos futuros, bem conduzidos, que investiguem a qualidade de vida e a síndrome pós-trombótica (uma condição que pode ocorrer em pessoas que tiveram TVP da perna, causando dor crônica, inchaço e outros sintomas na perna).
Até que ponto estas evidências estão atualizadas?
Esta revisão é uma atualização de uma revisão Cochrane anterior. As evidências estão atualizadas até 1 de Março de 2022.
Mensagens principais
Ao tratar pessoas com TVP, as evidências atuais indicam que provavelmente existe um efeito semelhante entre os anticoagulantes orais diretos e os anticoagulantes convencionais na prevenção de tromboembolismo venoso recorrente, TVP recorrente, embolia pulmonar e morte. Além disso, os anticoagulantes orais diretos demostraram uma redução na taxa de hemorragias graves em comparação com a anticoagulação convencional.
A revisão atual sugere que os ACODs podem ser superiores à terapia convencional em termos de segurança (sangramento grave) e provavelmente equivalentes em termos de eficácia. Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre os ACODs e a anticoagulação convencional na prevenção de tromboembolismo venoso recorrente, trombose venosa profunda recorrente, embolia pulmonar e mortalidade por todas as causas. Além disso, houve uma redução na taxa de hemorragias graves com o uso dos ACODs comparado à anticoagulação convencional. A certeza das evidências variou de moderada a alta.
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição na qual um coágulo se forma nas veias profundas, mais comumente nas pernas. A incidência dessa condição é de aproximadamente uma em cada 1.000 pessoas. Se não tratada, o coágulo pode se deslocar para os pulmões e causar uma embolia pulmonar (EP), que pode ser fatal. Tradicionalmente, o tratamento para TVP envolvia o uso de heparina e antagonistas da vitamina K. No entanto, foram desenvolvidas duas formas de anticoagulantes orais diretos (ACODs), os inibidores diretos da trombina (IDTs) e os inibidores do fator Xa. Esses medicamentos apresentam características que podem ser favoráveis em comparação ao tratamento convencional, como a administração oral, efeitos previsíveis, ausência da necessidade de monitoramento frequente ou ajuste de dose e poucas interações medicamentosas conhecidas. Atualmente, os ACODs são comumente usados no tratamento de TVP e EP, sendo recomendados por diretrizes recentes, em vez dos anticoagulantes convencionais. Esta Revisão Cochrane, publicada inicialmente em 2015, foi a primeira revisão sistemática a avaliar a eficácia e segurança desses medicamentos no tratamento da TVP. Esta é uma atualização da revisão de 2015.
Avaliar a eficácia e a segurança da administração oral dos IDTs e inibidores do fator Xa versus anticoagulantes convencionais para o tratamento a longo prazo da TVP.
O especialista em Informação Vascular da Cochrane conduziu pesquisas no Registo Especializado Cochrane Vascular, nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE, Embase e CINAHL, além das bases de registros de estudos da World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform e do ClinicalTrials.gov até o dia 1 de Março de 2022.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) avaliando pacientes com TVP, confirmada por técnicas de imagem padrão. Esses pacientes foram randomizados para receber um IDT oral ou um inibidor do fator Xa oral, comparados tanto com a anticoagulação convencional quanto entre si, no tratamento da TVP.
Seguimos as recomendações metodológicas da Cochrane. Os desfechos primários avaliados foram tromboembolismo venoso (TEV) recorrente, TVP recorrente e EP. Os desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, hemorragias graves, síndrome pós-trombótica (SPT) e qualidade de vida (QV). Utilizamos o sistema GRADE para avaliar a certeza da evidência para cada desfecho.
Para esta atualização, identificamos 10 novos estudos com 2,950 participantes. No total, incluímos 21 ECRs com 30,895 participantes: Três estudos investigaram IDTs orais (dois dabigatrana e um ximelagatrana), 17 estudos investigaram inibidores orais do fator Xa (oito estudos sobre rivaroxabana, cinco sobre apixabana e quatro sobre edoxabana) e um estudo de três braços investigou os efeitos de um IDT (dabigatrana) e um inibidor do fator Xa (rivaroxaban). No geral, os estudos apresentaram uma boa qualidade metodológica.
A meta-análise comparando os IDTs com os anticoagulantes convencionais não mostrou nenhuma diferença clara na taxa de TEV recorrente (odds ratio (OR) 1,17, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,83 a 1,65; 3 estudos; 5,994 participantes; moderada certeza da evidência), TVP recorrente (OR 1,11, IC 95% 0,74 a 1,66; 3 estudos; 5,994 participantes; moderada certeza da evidência), EP fatal (OR 1,32, IC 95% 0,29 a 6,02; 3 estudos; 5,994 participantes; moderada certeza da evidência), EP não fatal (OR 1,29, IC 95% 0,64 a 2,59; 3 estudos; 5,994 participantes; moderada certeza da evidência) ou mortalidade por todas as causas (OR 0,66, IC 95% 0,41 a 1,08; 1 estudo; 2,489 participantes; moderada certeza da evidência). Os IDTs reduziram a taxa de eventos hemorrágicos graves (OR 0,58, IC 95% 0,38 para 0,89; 3 estudos; 5,994 participantes; alta certeza da evidência).
Para os inibidores orais do fator Xa, comparados com os anticoagulantes convencionais, quando agrupados em meta-análise não evidenciou diferença clara na taxa de tromboembolismo venoso (TEV) recorrente (OR 0,85, IC 95% 0,71 a 1,01; 13 estudos;17,505 participantes; moderada certeza da evidência), TVP recorrente (OR 0,70, IC 95% 0,49 a 1,01; 9 estudos; 16,439 participantes; moderada certeza da evidência), EP fatal (OR 1,18, IC 95% 0,69 a 2,02; 6 estudos; 15,082 participantes; moderada certeza da evidência), EP não fatal (OR 0,93, IC 95% 0,68 a 1,27; 7 estudos; 15,166 participantes; moderada certeza da evidência) ou mortalidade por todas as causas (OR 0,87, IC 95% 0,67 a 1,14; 9 estudo; 10,770 participantes; moderada certeza da evidência). Contudo, os resultados da meta-análise mostraram uma redução da taxa de hemorragias graves com o uso de inibidores do fator Xa orais em comparação com a anticoagulação convencional (OR 0,63, IC 95% 0,45 a 0,89; 17 estudos; 18;066 participantes; alta certeza da evidência).
Tradução do Cochrane Brasil (André Silva de Sousa e Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com