Pergunta da revisão
As pessoas que acordam com novos sintomas de AVC agudos se beneficiam de tratamentos para reabrir os vasos sanguíneos bloqueados (terapias de recanalização)?
Introdução
A maioria dos derrames é causada por um bloqueio de um vaso sanguíneo no cérebro por um coágulo de sangue (derrame isquêmico). Esta é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. Tratamentos para reabrir vasos sanguíneos, tais como drogas para a dissolução de coágulos (trombólise) ou dispositivos mecânicos para remover coágulos sanguíneos (trombectomia) podem melhorar a recuperação após um derrame isquêmico se o fluxo sanguíneo for rapidamente restaurado.
Cerca de um em cada cinco acidentes vasculares cerebrais (AVCs) ocorre durante o sono (conhecidos como AVC ao despertar). Tradicionalmente, as pessoas com derrame ao despertar são consideradas inelegíveis para terapias de recanalização porque o momento do início do derrame é desconhecido. No entanto, estudos recentes de pacientes selecionados sugerem o benefício de terapias de recanalização.
Data da busca
Procuramos ensaios controlados aleatórios (um tipo de estudo no qual as pessoas são alocadas aleatoriamente a um de dois ou mais grupos de tratamento) até 24 de maio de 2021.
Características dos estudos
Incluímos sete ensaios com um total de 980 participantes. Cinco ensaios com 775 participantes de acidentes vasculares cerebrais foram randomizados para tratamento trombolítico intravenoso ou para controle (seja tratamento placebo (tratamento falso) ou tratamento médico padrão apenas). Dois ensaios com 205 participantes de acidente vascular cerebral com um coágulo de sangue em uma grande artéria cerebral foram randomizados para trombectomia mecânica endovascular mais tratamento médico padrão ou apenas tratamento médico padrão.
Resultados principais
Descobrimos que as terapias de recanalização podem melhorar o resultado funcional e a sobrevida em pacientes selecionados com derrame. Entretanto, não podemos descartar a possibilidade de que o tratamento aumente o risco de sangramento no cérebro. O critério de seleção ideal em relação aos critérios de imagem ou janela de tempo, ou ambos, para escolher os pacientes a serem tratados ainda não está claro; estes critérios diferiram entre os ensaios. Portanto, são necessárias mais ensaios para investigar isto mais a fundo.
Certeza (qualidade) da evidência
Julgamos que os ensaios incluídos são de baixo ou incerto risco de viés e a certeza geral da evidência era alta.
Em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo ao despertar, tanto o tratamento trombolítico intravenoso quanto a trombectomia endovascular de oclusão de grandes vasos melhoraram o resultado funcional sem aumentar o risco de morte. Entretanto, não se pode descartar um possível aumento do risco de hemorragia intracraniana sintomática associada a um tratamento trombolítico. Os critérios utilizados para selecionar os pacientes a serem tratados diferiram entre os ensaios. Todos os ensaios foram relativamente pequenos, e seis dos sete ensaios foram encerrados precocemente. Mais estudos são necessários a fim de determinar o critério ideal para a seleção de pacientes para tratamento.
Cerca de um em cada cinco acidentes vasculares cerebrais (AVCs) ocorre durante o sono (conhecidos como AVC ao despertar). As pessoas com acidentes vasculares cerebrais já foram consideradas inelegíveis para tratamento trombolítico porque o tempo de início do AVC é desconhecido. Entretanto, estudos recentes sugerem o benefício de terapias de recanalização em pacientes selecionados.
Para avaliar os efeitos da trombólise intravenosa e trombectomia endovascular versus controle em pessoas com AVC isquêmico agudo que se apresentam ao acordar do sono.
Pesquisamos o Registro de Ensaios do Grupo Cochrane Stroke (última pesquisa 24 de maio de 2021). Além disso, pesquisamos os seguintes bancos de dados eletrônicos em maio de 2021: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2021, Número 4 de 12 de abril de 2021) na Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, e na Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos da Organização Mundial da Saúde. Fizemos uma busca no Stroke Trials Registry (última busca 7 de dezembro de 2017, pois o site está atualmente inativo). Também selecionamos listas de referências de ensaios relevantes, contatamos os trialistas e fizemos um rastreamento antecipado das referências relevantes.
Ensaios randomizados controlados (ECRs) de terapias trombolíticas intravenosas ou tratamentos de trombectomia endovascular em pessoas com AVC isquêmico agudo que se apresentam ao despertar.
Dois autores de revisão aplicaram os critérios de inclusão, extraíram dados e avaliaram o risco de viés e a certeza da evidência usando a abordagem do GRADE. Obtivemos dados publicados e não publicados para os participantes com traços de despertar. Excluímos participantes com AVC de início desconhecido se os sintomas não tivessem começado ao despertar.
Incluímos sete ensaios com um total de 980 participantes, dos quais cinco ensaios com 775 participantes investigaram o tratamento trombolítico intravenoso e dois ensaios com 205 participantes investigaram a trombectomia endovascular na oclusão de grandes vasos na circulação intracraniana anterior. Todos os ensaios utilizaram imagens avançadas para selecionar os pacientes a serem tratados.
Para o tratamento trombolítico intravenoso, um bom resultado funcional (definido como escore modificado da Escala de Rankin 0 a 2) com 90 dias de acompanhamento foi observado em 66% dos participantes aleatorizados ao tratamento trombolítico e 58% dos participantes aleatorizados ao controle (risco relativo (RR) 1,13, intervalo de confiança 95% (IC) 1,01 a 1,26; P = 0,03; 763 participantes, 5 ECRs; alta certeza da evidência). Sete por cento dos participantes randomizados para tratamento trombolítico intravenoso e 10% dos participantes randomizados para controle haviam morrido aos 90 dias de acompanhamento (RR 0,68, 95% IC 0,43 a 1,07; P = 0,09; 763 participantes, ECRs; alta certeza da evidência). A hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 3% dos participantes randomizados para tratamento trombolítico intravenoso e 1% dos participantes randomizados para controle (RR 3,47, 95% IC 0,98 a 12,26; P = 0,05; 754 participantes, 4 ECRs; alta certeza da evidência).
Para trombectomia endovascular de oclusão de grandes vasos, bom resultado funcional aos 90 dias de seguimento foi observado em 46% dos participantes randomizados para trombectomia endovascular e 9% dos participantes randomizados para controle (RR 5,12, IC 95% 2,57 a 10,17; P < 0,001; 205 participantes, 2 ECRs; alta certeza da evidência de alta). Vinte e dois por cento dos participantes randomizados para trombectomia endovascular e 33% dos participantes randomizados para controle haviam morrido aos 90 dias de acompanhamento (RR 0,68, IC 95% 0,43 a 1,07; P = 0,10; 205 participantes, 2 ECRs; alta certeza da evidência).
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com