Introdução
A fenda labial, também conhecida como lábio leporino, é um dos defeitos congênitos mais comuns. A cirurgia para corrigir esse defeito pode levar as crianças a sentirem dor moderada a intensa logo depois da operação. Muitos dos remédios que são usados nos adultos para reduzir a dor (analgésicos) podem provocar efeitos colaterais indesejados quando são usados em crianças. O tratamento da dor pós-operatória das cirurgias para correção de lábio leporino pode ser um desafio. O bloqueio do nervo infraorbital é uma técnica usada para reduzir a dor nessas crianças. Essa técnica consiste na injeção de um anestésico perto do nervo responsável pela sensação tátil e dolorosa do lábio superior.
Pergunta da revisão
Avaliamos a eficácia do bloqueio do nervo infraorbital, comparado com um placebo (um “falso” bloqueio) ou outras intervenções, para o controle da dor em crianças que acabaram de passar por cirurgia para correção do lábio leporino.
Características dos estudos
Incluímos nesta revisão oito estudos, com um total de 353 meninos e meninas com idades entre 1 mês até 13 anos. Esses estudos haviam sido publicados até junho de 2015. Três estudos compararam o bloqueio verdadeiro versus o falso bloqueio do nervo. Três estudos comparam o bloqueio do nervo versus injeção de analgésicos; dois estudos compararam o bloqueio do nervo versus anestesia local.
Resultados principais
As crianças que receberam o bloqueio do nervo infraorbital (com lidocaína ou bupivacaína) tiveram menos dor e maior tempo entre o término da cirurgia e a necessidade de receber analgésicos. Essas crianças também tiveram menor necessidade de analgésicos do que aquelas que receberam o falso bloqueio. As crianças que receberam o bloqueio do nervo infraorbital também tiveram menos dor e foram capazes de se alimentar mais cedo do que aquelas que receberam injeções (na veia) de analgésicos. O bloqueio do nervo não provocou mudanças na frequência dos batimentos cardíacos, nem na frequência respiratória ou na pressão arterial das crianças. Cinco dos oito estudos relataram ausência de efeitos colaterais indesejados após o bloqueio do nervo. Os outros três estudos não mencionaram nada sobre efeitos colaterais.
Qualidade de evidência
No geral, a qualidade da evidência foi baixa ou muito baixa devido ao pequeno número de crianças incluídas nos estudos e às diferenças entre os estudos (heterogeneidade) quanto ao tipo de intervenção, tempo de observação e as formas de medir e descrever os resultados. É necessário fazer mais estudos, envolvendo maior número de crianças.
Existe evidência de qualidade baixa a muito baixa de que o bloqueio do nervo infraorbital com lidocaína ou bupivacaína pode reduzir a dor pós-operatória mais que o placebo ou do que a analgesia intravenosa em crianças submetidas a cirurgia para reparo da fenda labial. São necessários mais estudos com um número maior de participantes. Estudos futuros devem padronizar o tempo de observação e os instrumentos utilizados para medir os desfechos, além de estratificar as crianças por faixa etária.
A dor pós-operatória é uma barreira para a qualidade da assistência infantil. O manejo adequado desse tipo de dor é um desafio. A dor aguda pós-operatória frequentemente leva a efeitos adversos orgânicos e funcionais que podem comprometer o resultado cirúrgico. A fenda labial é um dos defeitos congênitos craniofaciais mais comuns e requer correção cirúrgica precoce. Conforme esperado após uma cirurgia realizada em uma área tão sensível e delicada, o paciente pode ter dor moderada a intensa no pós-operatório imediato de cirurgia corretiva para fenda labial. O bloqueio do nervo infraorbital, realizado sob anestesia geral, tem sido usado para reduzir a dor pós-operatória após a cirurgia corretiva para fenda labial.
Avaliar os efeitos do bloqueio do nervo infraorbital para controlar a dor pós-operatória de crianças após cirurgia corretiva para fenda labial.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, the Cochrane Library, Issue 6, 2015), MEDLINE, EMBASE e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) desde o início até 17 de junho de 2015. Não houve restrição de idiomas. Fizemos buscas por estudos em andamento nas seguintes plataformas de registros de ensaios clínicos: metaRegister of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov (the US National Institutes of Health Ongoing Trials Register) e World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (em 17 de junho de 2015). Checamos as listas de referências dos estudos incluídos para identificar possíveis estudos adicionais. Buscamos por possíveis dados não publicados, entrando em contato com especialistas da área e com os autores dos estudos incluídos na revisão.
Incluímos ensaios clínicos randomizados e controlados que testaram o bloqueio do nervo infraorbital no período perioperatório de cirurgia corretiva para fenda labial em crianças versus outros tipos de procedimentos analgésicos, nenhuma intervenção, ou placebo (falso bloqueio do nervo). Levamos em consideração o tipo de droga, assim como a dose e via de administração usados em cada estudo. Nesta revisão, o termo “perioperatório” se refere às três fases da cirurgia, que são o pré-operatório, o intraoperatório e o pós-operatório, e comumente inclui a chegada do paciente na ala cirúrgica, a anestesia, a cirurgia e a recuperação.
Dois autores da revisão (GF e EH), trabalhando de forma independente,selecionaram os estudos relevantes, fizeram a avaliação da sua qualidade e a extração dos dados usando os critérios Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Review Group. Em caso de divergências, um terceiro autor da revisão (EMKS) foi consultado. Avaliamos a qualidade da evidência usando o sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Incluímos na revisão oito estudos envolvendo 353 crianças. Foi difícil fazer metanálises porque os estudos usaram diferentes tipos de intervenção (lidocaína ou bupivacaína), tempos de observação e formas de medir e descrever os desfechos. Na comparação do bloqueio do nervo infraorbital versus o placebo, houver uma grande redução na pontuação média de dor pós-operatória (nosso primeiro desfecho primário) a favor do grupo que recebeu a intervenção: diferença média padronizada (DMP) -3,54, intervalo de confiança (IC) de 95% -6,13 a -0,95, evidência de qualidade muito baixa, 3 estudos, 120 crianças. Apenas um estudo relatou a duração (em horas) da analgesia (nosso segundo desfecho primário). Houve uma diferença a favor do grupo que recebeu a intervenção: diferença média (DM) 8,26 horas, IC 95% 5,41 a 11,11 horas, evidência de qualidade muito baixa. Também houve menor necessidade de suplementação analgésica no grupo que recebeu a intervenção: razão de risco (RR) 0,05, IC95% 0,01 a 0,18, evidência de baixa qualidade. Na comparação do bloqueio do nervo infraorbital versus analgesia intravenosa, houve uma diferença a favor do grupo intervenção na pontuação média de dor pós-operatória: DMP -1,50, IC95% -2,40 a -0,60, evidência de qualidade muito baixa, 2 estudos, 107 crianças. Também houve uma diferença a favor do grupo intervenção no tempo até a alimentação da criança: DM -9,45 minutos, IC95% -17,37 a -1,53 minutos, evidência de qualidade moderada, 2 estudos,128 crianças. Não houve eventos adversos significativos (nosso terceiro desfecho primário) associados com a intervenção. Porém, três estudos não relataram esse desfecho. Cinco de oito estudos não encontraram efeitos colaterais indesejados após o bloqueio do nervo. De um modo geral, os estudos incluídos tinham risco de viés baixo ou incerto. As razões para rebaixar a qualidade da evidência no GRADE foram a falta de informações nos estudos sobre os métodos de randomização e sigilo de alocação, tamanhos amostrais muito pequenos e heterogeneidade na forma de relatar os desfechos.
Tradução do Cochrane Brazil (Gustavo Feriani e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br