O termo “demência” engloba um grupo de problemas que causam a deterioração gradual da função cerebral, da capacidade de pensar e de realizar tarefas do dia a dia (como vestir-se e tomar banho). As pessoas com demência podem também desenvolver problemas de saúde mental (humor e emoções) e de comportamento que são difíceis para outras pessoas manejarem. O processo que leva à demência é geralmente degenerativo (provocado por dano cerebral ao longo do tempo). Existem vários subtipos de demência, como a doença de Alzheimer, a demência vascular, a demência dos corpúsculos de Lewy e a demência fronto-temporal.
Nosso objetivo foi avaliar a acurácia do questionário Mini-Mental State Examination (MMSE), que é comumente usado como parte do processo diagnóstico de demência, de acordo com a definição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). O MMSE é um questionário escrito que tem um escore máximo de 30 pontos. Escores mais baixos indicam problemas cognitivos mais graves. O ponto de corte do MMSE que indica uma função cognitiva “normal” é de 24 pontos. Porém, teoricamente, o escore pode ficar entre 1 e 30 pontos. Fizemos uma ampla busca e encontramos 24.310 citações. Lemos 317 artigos na íntegra e finalmente incluímos na revisão 70 artigos que apresentavam dados de 48 estudos. Incluímos estudos que avaliaram pessoas em suas comunidades. Incluímos também estudos de pessoas atendidas em postos de saúde com serviços de atenção primária, ou seja, pessoas que foram avaliadas em um consultório, quando estavam tendo um primeiro contato com um médico não especialista – geralmente um clínico geral ou generalista.
Dois dos estudos tinham sérios problemas no método usado para selecionar os participantes, três estudos tinham problemas na forma que aplicaram o MMSE e nove estudos tinham problemas na apresentação dos dados do fluxo e tempo dos participantes. Conseguimos combinar e analisar os dados (metanálise) de 28 estudos que aplicaram o questionário em comunidades (44 artigos) e de 6 estudos com pacientes atendidos em postos de saúde (8 artigos). Não conseguimos obter dados utilizáveis dos outros 14 estudos que também foram feitos em comunidades. Dois dos seis estudos feitos em postos de saúde incluíram pessoas que tinham sintomas de uma possível demência. Para os estudos feitos com pessoas das comunidades, conseguimos avaliar a acurácia de 3 pontos de corte do MMSE. Porém, devido à falta de dados, não foi possível fazer isso para os estudos envolvendo pacientes atendidos nos postos de saúde. Um teste perfeito teria uma sensibilidade (capacidade de identificar alguém com demência) de 1,0 (100%) e uma especificidade (capacidade de identificar alguém sem demência) de 1,0 (100%). Usando o escore de 25 como ponto de corte, o MMSE teve uma sensibilidade de 0,87 e uma especificidade de 0,82. Isso foi baseado na combinação dos resultados de 10 estudos. Sete estudos ajustaram a acurácia conforme o nível educacional e obtiveram uma sensibilidade de 0,97 e uma especificidade de 0,70. Usando o escore de 24 como ponto de corte, a sensibilidade do MMSE foi 0,85 e a especificidade foi 0,90 (15 estudos). Isso significa que 85% das pessoas com demência seriam corretamente identificadas pelo MMSE enquanto 15% seriam incorretamente classificadas como não tendo demência. E isso também significa que 90% daqueles testados seriam corretamente identificados como não tendo demência, enquanto 10% teriam resultados falsos positivos e poderiam ser encaminhados para mais exames.
Nossos resultados apoiam o uso do MMSE como parte do processo de decidir se alguém tem ou não demência. Porém, os resultados do teste devem ser interpretados no contexto mais amplo do paciente como indivíduo, isto é, levando em consideração sua personalidade, seu comportamento e como ele está se virando em casa e na sua vida diária.
O MMSE contribui para o diagnóstico de demência em populações com baixa prevalência da doença, mas não deve ser usado de forma isolada para confirmar ou excluir o diagnóstico. Recomendamos que futuros estudos avaliem a acurácia diagnóstica de exames dentro no contexto do fluxo diagnóstico pelo qual o paciente passa. Os investigadores devem também relatar como a realização do MMSE modifica desfechos relevantes para o paciente.
O exame Mini-Mental State Examination (MMSE) é um teste cognitivo comumente usado como parte da avaliação diagnostica de uma possível demência.
Avaliar a acurácia diagnóstica de vários pontos de corte do MMSE para demência em pessoas com 65 anos ou mais, avaliadas na comunidade ou em cenários de atenção básica, que não passaram por exames anteriores para demência.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group, MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), PsycINFO (OvidSP), LILACS (BIREME), ALOIS, BIOSIS previews (Thomson Reuters Web of Science), e Web of Science Core Collection, incluindo a Science Citation Index e a Conference Proceedings Citation Index (Thomson Reuters Web of Science). Pesquisamos também as seguintes fontes especializadas de revisões e de estudos de acurácia de testes diagnósticos: MEDION (Universidade de Maastricht e Leuven, www.mediondatabase.nl), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects, via the Cochrane Library), HTA Database (Health Technology Assessment Database, via the Cochrane Library), e ARIF (Universidade de Birmingham, UK, www.arif.bham.ac.uk). Entramos em contato com pesquisadores da área para identificar dados possivelmente relevantes que não houvessem sido publicados. A busca inicial foi feita em novembro de 2012 e atualizada em maio de 2014. Não houve restrições de idioma ou data nas buscas eletrônicas. Não usamos nenhum filtro metodológico para restringir as buscas.
Incluímos estudos que compararam os 11 itens do MMSE (escore máximo de 30), com qualquer ponto de corte, em pessoas que não haviam sido submetidas a testes prévios versus um teste padrão de referência clínica comumente aceito para todos tipos e subtipos de demência (doença de Alzheimer, demência por corpúsculos de Lewy, demência vascular, demência fronto-temporal). O diagnóstico clinico incluiu todas demência de qualquer causa (não especificada), definida por qualquer versão do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), Classificação Internacional das Doenças (CID) e Avaliação de Demência Clínica.
Pelo menos três autores avaliaram todas as citações. Dois autores fizeram a extração dos dados e a avaliação qualitativa. Realizamos metanálises usando o modelo hierárquico da curva SROC (HSROC) e o modelo bivariado.
Identificamos 24.310 referências únicas (após a exclusão de citações duplicadas). Lemos 317 artigos na íntegra. Incluímos na revisão 48 estudos, apresentados em 70 artigos. Conseguimos fazer metanálises com os dados de 28 estudos feitos na comunidade (44 artigos) e com 6 estudos (8 artigos) feitos com participantes atendidos em postos de saúde). Não conseguimos extrair dados 2 x 2 utilizáveis para os outros 14 estudos em comunidades, que portanto não foram incluídos nas metanálises. Todos os estudos em comunidades envolveram pessoas assintomáticas. Dois dos 6 estudos em postos de saúde envolveram pessoas que tinham sintomas de possível demência. Dois estudos tinham alto risco para viés para seleção dos pacientes, três estudos tinham alto risco para viés no domínio do teste índice e nove estudos tinham alto risco de viés para fluxo e tempo. Apesar de algumas preocupações sobre a seleção dos participantes em 6 estudos e da condição alvo em 1 estudo, a maioria dos estudos era aplicável para a pergunta da revisão
A acurácia do MMSE para o diagnóstico de demência foi apresentada para18 pontos de corte nos estudos em comunidades (escore MMSE de 10 e de 14-30) e para 10 pontos de corte nos estudos feitos em postos de saúde (escore MMSE de 17-26). O número total de participantes nos estudos incluídos nas metanálises variou de 37 a 2727, com mediana de 314 (variação interquartil 160-647). Nos estudos envolvendo pessoas da comunidade, o ponto de corte de 24 do MMSE teve uma sensibilidade de 0,85 (intervalo de confiança-IC 95% 0,74 a 0,92) e uma especificidade de 0,90 (IC 95% 0,82 a 0,95) (15 estudos). O ponto de corte de 25 (10 estudos) teve uma sensibilidade de 0,87 (IC 95% 0,78 a 0,93) e uma especificidade de 0,82 (IC 95% 0,65 a 0,92%); e nos sete estudos que ajustaram as estimativas de acurácia conforme o nível educacional, a sensibilidade foi 0,97 (IC 95% 0,83 a 1,00) e a especificidade foi 0,70 (IC 95% 0,50 a 0,85). Há dados insuficientes para avaliar a acurácia do MMSE para diagnóstico dos subtipos de demência. Devido à falta de dados, não pudemos estimar a acurácia diagnóstica sumária do MMSE para os estudos envolvendo participantes atendidos nos postos de saúde.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Henrique Mohr)